Заявление

Директору муниципального бюджетного

учреждения дополнительного

образования города Новосибирска

«Детская школа искусств «Гармония»

Н. В. Еранской

Заявление

Прошу принять в число обучающихся Детской школы искусств «Гармония» для обучения по дополнительной общеразвивающей программе художественной направленности (или) дополнительной предпрофессиональной общеобразовательной программе в области искусств (нужное подчеркнуть)

«___________________________________________________________________________»

^{(название образовательной программы)}

моего сына (дочь): Фамилия (ребенка) ____________________________________________

Имя, отчество _________________________________________________________________

Год, месяц, число рождения _____________________________________________________

Адрес ________________________________________________________________________

Образовательное учреждение _______________________№___________класс __________

Сведения о родителях:

Отец: Ф.И.О. __________________________________________________________________

Место работы _________________________________________________________________

Телефон домашний ___________________ служебный (моб.) _________________________

Мать: Ф.И.О. __________________________________________________________________

Место работы _________________________________________________________________

Телефон домашний ___________________ служебный (моб.) _________________________

С Уставом учреждения, лицензией на право ведения образовательной деятельности, условиями приема и обучения в ДШИ, правилами внутреннего распорядка обучающихся ознакомлен(а) и согласен(а).

Я,____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

^{(фамилия, имя, отчество, паспортные данные родителей или законного представителя)}

даю согласие на обработку персональных данных моего ребенка свободно, своей волей и в своем интересе. Данное согласие является сознательным.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. Копия свидетельства о рождении

2. Медицинская справка

3. Копия СНИЛС

4. 1 фотография

___________________

Подпись

Дата заполнения «________»___________________ 20_____г.