ЗАЯВЛЕНИЕ

Врио ректора ФГБОУ ВО «СГЮА»,

доценту Ильговой Е.В.

Фамилия _________________________

Имя _________________________

Отчество _________________________

Дата рождения ___________________

Гражданство _____________________

Документ, удостоверяющий личность

________________№_______________

Когда и кем выдан: ________________

_________________________________

Телефон _________________________

E-mail ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу допустить меня к участию в конкурсе для поступления в ____________________________________________________________________________________

(указывается головная организация или филиал)

по следующим условиям поступления (основаниям приема):

Направление подготовки/специальность	На места за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета				По договорам об оказании платных образовательных услуг
Направление подготовки/специальность	Прием без вступительных испытаний	Общий конкурс	Целевая квота	Особая квота	По договорам об оказании платных образовательных услуг
ÿ 40.03.01 Юриспруденция (очная форма)	ÿ	ÿ	ÿ	ÿ	ÿ
ÿ 40.03.01 Юриспруденция (заочная форма)					ÿ
ÿ 40.05.01 Правовое обеспечение национальной безопасности					ÿ
ÿ 40.05.02 Правоохранительная деятельность (очная форма)					ÿ
ÿ 40.05.02 Правоохранительная деятельность (заочная форма)					ÿ
ÿ 40.05.03 Судебная экспертиза					ÿ
ÿ 40.05.04 Судебная и прокурорская деятельность (очная форма)	ÿ	ÿ	ÿ	ÿ	ÿ
ÿ 40.05.04 Судебная и прокурорская деятельность (заочная форма)					ÿ

Прошу засчитать в качестве вступительных испытаний результаты ЕГЭ:

Наименование предмета ЕГЭ	Год сдачи ЕГЭ	Количество баллов
Русский язык
История
Обществознание

Прошу допустить меня к вступительным испытаниям по общеобразовательным предметам:

Наименование предмета ЕГЭ		Основание для участия в конкурсе по результатам вступительных испытаний, проводимых ФГБОУ ВО «СГЮА» самостоятельно
ÿ	Русский язык
ÿ	История
ÿ	Обществознание

Прошу создать следующие специальные условия при проведении вступительных испытаний в связи с моими ограниченными возможностями здоровья (инвалидностью): ___________________

____________________________________________________________________________________

Образование: ____________________________________________________________________

Аттестат ÿ Серия ________№__________________ от «_____» __________ _____ г.

Диплом ÿ Серия ________№__________________ от «_____» __________ _____ г.

Иностранный язык: ÿ английский, ÿ немецкий, ÿ французский,

другой ÿ __________, ÿ не изучал

При поступлении имею следующие особые права ____________________________________

Документ, подтверждающий особое право __________________________________________

_______________________________________________________________________________

Подтверждаю, что использую особое право, предусмотренное пунктом 27 и подпунктом 1 пункта 30 Правил приема только при поступлении в данную образовательную организацию на указанную образовательную программу: ____________________________

(подпись поступающего)

При поступлении использую следующие индивидуальные достижения:

Индивидуальные достижения	Отметка о наличии	Документ, подтверждающий наличие индивидуального достижения
наличие статуса чемпиона и призера Олимпийских игр, Паралимпийских игр и Сурдлимпийских игр, чемпиона мира, чемпиона Европы, лица, занявшего первое место на первенстве мира, первенстве Европы по видам спорта, включенным в программы Олимпийских игр, Паралимпийских игр и Сурдлимпийских игр, или наличие золотого знака отличия Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса «Готов к труду и обороне» (ГТО) и удостоверения к нему установленного образца, или наличие статуса победителя чемпионата по профессиональному мастерству среди инвалидов и лиц с ограниченными возможностями здоровья «Абилимпикс»	ÿ
Наличие аттестата о среднем общем образовании с отличием, или аттестата о среднем (полном) общем образовании для награжденных золотой медалью, или аттестата о среднем (полном) общем образовании для награжденных серебряной медалью диплома о среднем профессиональном образовании с отличием	ÿ
Наличие статуса победителя (призера) олимпиад регионального уровня по обществознанию, праву и истории, полученного за 2 года, предшествующих поступлению, подтверждаемое документов с гербовой печатью органа государственной власти субъекта РФ	ÿ

Потребность в общежитии на период обучения:ÿ нуждаюсь, ÿне нуждаюсь

«_____»_____________20___ г. ______________________

(подпись поступающего)

С копией лицензии на осуществление образовательной деятельности, копией свидетельства о государственной аккредитации и приложениями к ним, Правилами приема, утвержденными Академией самостоятельно, ознакомлен (а):

__________________________

(подпись поступающего)

С информацией о предоставляемых поступающим особых правах и преимуществах при приеме на обучение по программам бакалавриата и программам специалитета, с правилами подачи апелляции по результатам вступительных испытаний, проводимых Академией самостоятельно ознакомлен (а):

__________________________

(подпись поступающего)

С датами завершения приема заявлений о согласии на зачисление, а также с информацией о необходимости не позднее дня завершения приема заявлений о согласии на зачисление представить свидетельство о признании иностранного образования либо документ иностранного государства об образовании с легализацией и апостилем (если такие требования предъявляются к документу иностранного государства об образовании), ознакомлен (а):

___________________________

(подпись поступающего)

С возможностью подачи заявления о приеме не более чем в 5 образовательных организаций (включая настоящую) не более чем по трем направлениям подготовки (специальностям) в конкретной образовательной организации, ознакомлен (а): ___________________________

(подпись поступающего)

В соответствии с ФЗ «О персональных данных» от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ согласен (согласна) на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении

___________________________

(подпись поступающего)

Предупрежден (а) о том, что в случае представления недостоверной информации и поддельных документов, ко мне будут приняты меры в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и Уставом ФГБОУ ВО «Саратовская государственная юридическая академия»:

___________________________

(подпись поступающего)

При поступлении на места в рамках контрольных цифр приема подтверждаю отсутствие диплома бакалавра, диплома специалиста, диплома магистра:

___________________________

(подпись поступающего)