ЗАЯВЛЕНИЕ. на получение коллективного пропуска для въезда (прохода) лиц. и транспортных средств в пограничную зону

Приложение № 5

к Административному

регламенту (подп. 17.1),

утв. приказом ФСБ России

от 7 августа 2017 г. № 455

ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение коллективного пропуска для въезда (прохода) лиц

и транспортных средств в пограничную зону

Прошу выдать коллективный пропуск для въезда (прохода) лиц и транспортных средств

в пограничную зону

(субъект Российской Федерации, муниципальный район (городской округ), городское или сельское поселение

в составе муниципального района, при необходимости населенный пункт (населенные пункты) или место[1])

куда организованно въезжает (проходит) группа граждан в количестве

человек(а)

с целью

на срок с

г. по

г.

Транспортное средство
	(тип, марка, модель, государственный регистрационный знак и идентификационный номер (VIN) (при наличии))

Сведения о себе:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

Гражданин Иностранный Лицо без

Российской Федерации гражданин гражданства

нужное отметить знаком «V»

Гражданство (подданство):

Пол (нужное отметить знаком «V»):

муж.;

жен.

Место жительства

Место пребывания

Место фактического проживания[2]

Телефон

Документ, удостоверяющий личность
	(вид, серия (при наличии), номер, дата и место выдачи)

Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее выданного пропуска, в связи с утратой (порчей) пропуска (нужное подчеркнуть)

К заявлению прилагаются следующие документы:

Дополнительная информация

Заявитель
	(подпись)		(расшифровка подписи)

Заявление принято

г. Правильность заполнения заявления и наличие

необходимых документов проверил(а):


(подпись)		(расшифровка подписи)

[1] Место указывается в виде наименования географического объекта или при возможности в виде географических координат.

[2] Графа заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина на территории Российской Федерации не совпадает с местом жительства или местом пребывания на территории Российской Федерации либо гражданин не имеет подтвержденных регистрацией места жительства и места пребывания на территории Российской Федерации.