|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заполняется и передается в течение 15 рабочих дней страховщику.Стр 1 из 2Следующая ⇒
Приложение
1. Место ДТП (республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом)
нужное отметить
7. Свидетели ДТП: (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
Транспортное средство "А" * 9. Марка, модель ТС
Идентификационный номер (VIN) ТС
10. Собственник ТС (фамилия,
имя, отчество (полное наименование юридического лица)) Адрес
11. Водитель ТС (фамилия, имя, отчество)
день, месяц, год Адрес
Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС (доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п.) 12. Страховщик
(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)
день, месяц, год
13. Место первоначального удара Указать стрелкой (®)
14. Характер и перечень видимых
15. Замечания
Подпись водителя ТС "А"*
* Составляется водителем транспортного средства "А" в отношении своего ТС.
"А" 16. Обстоятельства ДТП (нужное отметить) "В"
остановки, со двора, второстепенной дороги
на второстепенную дорогу
с круговым движением
с круговым движением
в том же направлении по той же
в том же направлении по другой
(перестраивался в другой ряд)
предназначенную для встречного
знака приоритета
препятствие, пешехода и т.п.)
запрещающий сигнал светофора
17. Схема ДТП
18. Подписи водителей, удостоверяющие отсутствие разногласий по п. 14, 15, 16, 17 Водитель ТС "А" Водитель ТС "В"
Заполняется в случае оформления ДТП без участия сотрудников ГИБДД ***. Ничего не изменять после подписания обоими водителями и разъединения бланков. Транспортное средство "В" ** 9. Марка, модель ТС
Идентификационный номер (VIN) ТС
10. Собственник ТС (фамилия,
имя, отчество (полное наименование юридического лица)) Адрес
11. Водитель ТС (фамилия, имя, отчество)
день, месяц, год Адрес
Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС (доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п.) 12. Страховщик
(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)
день, месяц, год
13. Место первоначального удара Указать стрелкой (®)
14. Характер и перечень видимых поврежденных деталей и элементов
15. Замечания
Подпись водителя ТС "В"**
** Составляется водителем транспортного средства "В" в отношении своего ТС.
нужное отметить 2. Обстоятельства ДТП
4. В случае, если в ДТП участвовало более 2-х ТС, указать сведения об этих ТС
(марка, модель ТС, государственный регистрационный знак;
наименование страховой организации, серия, номер страхового полиса)
5. Повреждения иного имущества, чем ТС Наименование (наименование поврежденного имущества) Кому принадлежит (заполняется при наличии сведений)
если "Нет", то где сейчас находится ТС
7. Примечание:
*** ДТП без участия сотрудников ГИБДД может оформляться в случае одновременно следующих обстоятельств: - в результате дорожно-транспортного происшествия вред причинен только имуществу; - дорожно-транспортное происшествие произошло с участием двух транспортных средств, гражданская ответственность владельцев которых застрахована в соответствии с законодательством; - обстоятельства причинения вреда в связи с повреждением имущества в результате ДТП, характер и перечень видимых повреждений транспортных средств не вызывают разногласий участников ДТП и зафиксированы в извещениях о ДТП, бланки которых заполнены водителями причастных к ДТП транспортных средств в соответствии с правилами обязательного страхования. Заполняется и передается в течение 15 рабочих дней страховщику.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|