Статус семьи (полная \ неполная \ многодетная)

Ассоциация Женщин Северо-Запада Санкт-Петербург, Казанская 21 Телефон: (812) 92-333-16 www.aswomen.ru

Анкета

Для церемонии награждения медалью «Рожденный в день России»

Ф.И.О. матери

Пол ребенка

______________________________________________________________________

Адресрегистрации Район

_______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

РоддомДата рождения

_________________________________________________________________________

Количество детей

________________________________________________________________________

Телефон мобильный	_________________________________
E-mail	_________________________________

Статус семьи (полная \ неполная \ многодетная)

___________________________________________________________________________________

Даю согласие на предоставление персональных данных

_____________________________________________________________________________________

Дата _______________________ Подпись ________________________