Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение

Новосибирской области

«Новосибирский педагогический колледж №1 им. А.С. Макаренко»

Фамилия	Гражданство
Имя	Документ, удостоверяющий личность
Отчество	серия №
Дата рождения	Когда и кем выдан:
Место рождения


	СНИЛС:

Проживающего по адресу: ………………………………………………………………..

Телефон …………………………………………………………

Заявление

Прошу допустить меня к участию в конкурсе по специальности ……………………………………………………………………………………

По очной /……….. /, заочной/...../ форме обучения

на места, финансируемы из федерального бюджета /…../

с полным возмещением затрат /…../

Результаты ЕГЭ или ГИА

Наименование предмета	Отметка (балл)	Другое	Наименование и номер документа

Средний балл аттестата (диплома) ………………..(0,00 не округляя)

О себе сообщаю следующее:

Нужный ответ отметить да или ˅

Окончил(а) в …………….. году общеобразовательное учреждение /……./;

образовательное учреждение начального профессионального образования /…../;

образовательное учреждение среднего профессионального образования /…../

другое /…../.

Аттестат /..… /, диплом /…../ Серия………. № …………………

Дата выдачи…………………………(день, месяц, год)

Наименование учреждения………………………………………

Медаль (аттестат, диплом «с отличием» ) /…../.

Победитель всероссийских олимпиад (член сборной) /…../.

Трудовой стаж (если есть):/… /

Иностранный язык: английский / …. /, немецкий /…../, французский /…../, другой /…../,

не изучал(а) /…../.

При поступлении имею следующие льготы…………………………………………………….

Документ, предоставляющий право на льготы…………………………………………………

...........................................................................................................................................................

О себе дополнительно сообщаю: ……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

«….»………………… 20… г. ……………………….

(Подпись поступающего)

Среднее профессиональное образование получаю впервые ….…………………….

(Подпись поступающего)

С лицензией на право осуществления образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, правилами приема и условиями обучения в данном образовательном учреждении ознакомлен (а): ………………………………

(Подпись поступающего)

С датой предоставления подлинника документа об образовании ознакомлен (а)

………….………………

(Подпись поступающего)

На обработку своих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» согласен (согласна)

………….………………

(Подпись поступающего)

Подпись ответственного лица приемной комиссии …………………………..

«…….»…………………20….г.

Как Вы узнали о нашем колледже?

А. Родители (семья)

Б. Знакомые/друзья

В. Интернет (сайт, группа ВК)

Г. Мероприятия

Д. Информационные справочники об образовательных учреждениях

Е. Другое………..............