ЗАЯВЛЕНИЕ. о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка. в возрасте от 3 до 7 лет включительно

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка

в возрасте от 3 до 7 лет включительно

В КУ ХМАО-Югры

«Центр социальных выплат»

филиал в п. Березово

от __________________________________

(ф.и.о.)

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно (далее - ежемесячная выплата) на следующих детей:

№ п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)

Сведения о составе семьи:

№ п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства¹	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Граждан-ство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Сведения о доходах²	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга
1³

¹Указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.

² Указываются вид и размер доходов, а так же источник их происхождения.

³ В пункте 1 указываются сведения о заявителе.

Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

Или:

Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

«____»______20__г. ________________ ________________

^{Дата Подпись заявителя Ф.И.О. заявителя}