АНКЕТА-ЗАЯВКА

АНКЕТА-ЗАЯВКА

г. ____________ «___»____________ 2020 г.

Я,_______________________________________________________________________Фамилии (если менялись): _________________________________________________

(Ф.И.О.)

контактные номера телефонов: _____________________________________

e-mail:______________________________________

прошу проконсультировать меня по вопросам несостоятельности (банкротства) и провести анализ моего финансового состояния, исходя из данных, представленных в анкете, а именно:

Конфиденциально!

1. Размер задолженности, название кредитора (банка, МФО, иного лица) и период неисполнения обязательств (просрочки по кредиту, займу и др) по каждому долгу в месяцах

Название кредитора (банка, МФО и др)	Размер задолженности, руб	Просрочка в месяцах













ИТОГО:

2. На какие цели брали основные суммы кредитов: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Имеете ли Вы Созаёмщиков, Поручителей: ________________________________________________________________________Являетесь ли Вы Созаёмщиком, Поручителем:

________________________________________________________________________

3. Наличие официального дохода (заработной платы, пенсии, пособия и пр) на данный момент и его размер: ________________________________________________________________________

4. Место работы: ________________________________________________________________________

5. Наличие залога (если имеется, то какого имущества и перед каким кредитором): ________________________________________________________________________

6. Наличие у Вас должников (деньги по расписке и прочее). Если имеются, то указать размер долга: ________________________________________________________________________

7. Перечень имущества оформленного на Вас (квартира, дом, дача, земельный участок, гараж автомашина, вклад, акции, доля в компании и пр.) с указанием вида имущества, места нахождения или хранения имущества (кроме предмета залога):_________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Наличие брачного договора ___________

9. Перечень ваших сделок в течение трех лет до составления анкеты с недвижимым имуществом, ценными бумагами, долями в компании, транспортными средствами и сделках на сумму свыше трехсот тысяч рублей, с указанием цены и даты сделки (при наличии): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Наличие несовершеннолетних детей (количество)________________________________________

11. Семейное положение____________________________

12. Адрес проживания (основание)___________________________________________

________________________________________________________________________

14. Наличие статуса ИП на данный момент/ранее: _______________

15. Наличие уголовных и административных дел в отношении Вас, наличие неснятой или непогашенной судимости в сфере экономики, в том числе, злостное уклонение от погашения кредиторской задолженности, уклонение от уплаты налогов и (или) сборов (если есть, то указать за какое правонарушение): ______________________________________________________________________

Своей подписью я подтверждаю, что вся информация, предоставленная в настоящей анкете является верной, полной и точной. Данная информация используется исключительно с целью оказания консультации и анализа финансового состояния. Консультация и анализ финансового состояния проводится исходя из представленных данных. При недостоверности представленных сведений, консультация и анализ финансового состояния могут быть неточными. Также своей подписью я даю согласие на обработку своих персональных данных (в том числе вышеуказанных) в соответствии с федеральным законом от 27 июля 2006г. №152- ФЗ «О персональных данных».

_______________________________________/__________________________

Дата _____ _________________20____г.