С П Р А В К А

______________

Приложение № 3

к Указу Главы

Чувашской Республики

от 03.04.2020 № 92

С П Р А В К А

Выдана_________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

паспорт______________________________________________________________,

(серия, номер, дата выдачи)

проживающему _______________________________________________________

_____________________________________________________________________,

(адрес регистрации, адрес фактического проживания)

в том, что он (она) привлечен(а) к оказанию содействия в обеспечении режима самоизоляции граждан _________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование муниципального образования Чувашской Республики)

для__________________________________________________________________,

(указание на цель привлечения)

на период с __________ по______ 2020 года.

Справка действительна при наличии паспорта.

Достоверность настоящих сведений может быть проверена по номеру телефона _______________________________________________________________

(контактный номер организации, выдавшей справку)

Руководитель ________________ ______________________

(иное уполномоченное лицо) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

___ ______________ 20___г.

______________