УТВЕРЖДАЮ.
РАПОРТ
____ »___________________ 20___г.
Начальнику станции ___________________ _____________________________________________________________________________ на составление
коммерческого акта от приемосдатчика _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________------------------------------------------ ---------------------------------- -----------------------------------------------------
Дата составления акта « »__________ 20__ г.
В дополнение к акту ст.__________________ж. д. № _________ от « » ___________20__ г.
(о чем) ________________________________________________________________________________________
на отправку_________ скоростью, по накладной №_________ от «------------ » ______________ 20__г .
Станция отправления __________________________________________________________________ жел дор.
Станция назначения ____________________________________________________________________ жел. дор.
Отправитель ____________________________________________________________________________________
Получатель _____________________________________________________________________________________
Раздел А. Сведения о вагоне, пломбах и отметках в накладной:
Вагон №__________ подъемной силы -------------------------------------------- т, прибывший « » _______20__ г.
с поездом №_________ в сопровождении____________________ за пломбами в количестве_______ шт.
наложенными, с одной стороны, жел.-дор. ст.---------------------------------- контрольный знак---------------
с другой стороны, жел.-дор. ст.----------------------------------------------------- контрольный знак---------------
Пломбы отправителя, с одной стороны------------------------------------------ контрольный знак__________
То же, с другой стороны,------------------------------------------------------------- контрольный знак _________
На люке цистерны _______---------------------------------------------------------- контрольный знак ---------------
На специальном подвижном составе (где, чьи, с каким оттиском) ------------------------------------------------
Вагон в техническом отношении оказался -----------------------------------------------------------------------------
о чем составлен технический акт №-------------------- от «------- » ----------------------------- 20__г.
Груз погружен средствами ---------------------------------------------------------------------- —----- —----------------
При погрузке вес определен (кем и какимспособом) ---------------------------- —---------------------------------
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕРКИ
Марка
|
Число Мест
| Род упако-вки
|
Род груза
|
Общий вес в кг
|
|
Раздел Б. Значится по документам
|