Согласие на обработку персональных данных

Согласие на обработку персональных данных

совершеннолетних членов семьи, не являющихся заявителями

Мы,1)Гр._____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________________________________ (дата, год и место рождения)

________________________________________________ серия ____________, № _______________________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _______________________________________________________________ "_____" ________ года,

зарегистрированный (ая) по адресу: _____________________________________________________________________________________________,

2)Гр.________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________________________ (дата, год и место рождения)

__________________________________________________ серия _____________, № ____________________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный __________________________________________________________ "_____" _____________ года,

зарегистрированный (ая) по адресу: _____________________________________________________________________________________________,

3)Гр.________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________________________________ (дата, год и место рождения)

___________________________________________________ серия __________________, № ______________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ___________________________________________________________ "_____" ____________ года,

зарегистрированный (ая) по адресу: _____________________________________________________________________________________________,

в связи с обращением заявителя _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

_____________________________________________________________________дата, год и место рождения,

паспорт: серия _________________, N __________________, выдан ___________________________________

____________________________________________________________________ "__" ________________ года

зарегистрированного (ой) по адресу:_____________________________________________________________,

за предоставлением государственной услуги, даем согласие Министерству труда, занятости и социальной защиты Республики Коми, расположенному по адресу: г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174, его территориальным органам, ГБУ РК «Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения города Воркуты», расположенному по адресу: г. Воркута, ул. Парковая, 32 на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» с целью предоставления государственной услуги.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

Подписи членов семьи:

1) ____________________________/ _________________________________________/______________ (подпись совершеннолетнего члена семьи) (расшифровка подписи) (дата)

2)_______________________________/ ______________________________________/______________ (подпись совершеннолетнего члена семьи) (расшифровка подписи) (дата)

3)_______________________________/ _______________________________________/______________ (подпись совершеннолетнего члена семьи) (расшифровка подписи) (дата)