Согласие на обработку персональных данных

Согласие на обработку персональных данных

несовершеннолетних членов семьи заявителя

Я, гр.____________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________________________________________________ (дата, год и место рождения)

_______________________________________________________________________ серия ____________, № ______________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный_________________________________________________________ "_____" ________ года,

зарегистрированный (ая) по адресу: ___________________________________________________________________________________________________________________,

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)

1) сына (дочь) ____________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество ребенка)

_______________________________________________________________________________________________________

(дата,год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) серия _______№ __________,выдано _____________________________,зарегистрированного (ой) по адресу: _______________________________________________________________________,

2) сына (дочь) ____________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество ребенка)

_______________________________________________________________________________________________________

(дата,год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) серия ________№ __________,выдано _____________________________,зарегистрированного (ой) по адресу: _______________________________________________________________________,

3) сына (дочь) ____________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество ребенка)

_______________________________________________________________________________________________________

(дата,год и место рождения)

4) сына (дочь) ____________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество ребенка)

_______________________________________________________________________________________________________

(дата,год и место рождения)

в связи с обращением за предоставлением государственной услуги, даю согласиеМинистерству труда, занятости и социальной защиты Республики Коми, расположенному по адресу: г. Сыктывкар,ул. Интернациональная, 174, его территориальным органам, ГБУ РК «Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения» по адресу: Парковая, д.32, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» с целью предоставления государственной услуги.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

Подпись:

_______________________________________/ _____________________________________________/______________ (подпись совершеннолетнего члена семьи) (расшифровка подписи) (дата)