на обработку персональных данных

Приложение № 2

к положению о Конкурсе

«Вклад медицины Поморья

в Великую Победу»

от №

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________________________,

(фамилия имя отчество)

зарегистрированный по адресу: _____________________________________________________________________________

(адрес места регистрации и фактического проживания)

_____________________________________________________________________________наименование документа, удостоверяющего личность: __________________________________ серия_______ номер________________ дата выдачи___________________________________

наименование органа, выдавшего документ ___________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Сведения о представителе субъекта персональных данных: (заполняется при передаче полномочий на обработку персональных данных представителю субъекта персональных данных при наличии подтверждающих документов о представительстве) Я, _________________________________________________________________________________, зарегистрированный по адресу: _____________________________________________________________________________ (адрес места регистрации и фактического проживания) _____________________________________________________________________________наименование документа, удостоверяющего личность: _________________________________ серия_______ номер________________ дата выдачи__________________________________ наименование органа, выдавшего документ __________________________________________ ____________________________________________________________________________________ реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающие полномочия представителя: ____________________________________________________________________________________ являюсь представителем:______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ (фамилия имя отчество)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие оператору персональных данных – министерству здравоохранения Архангельской области (далее – оператор), расположенному по адресу: г. Архангельск, пр. Троицкий, д. 49 на смешанную обработку включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) следующих моих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- фотография;

- дата рождения;

- место рождения;

- образование;

- адрес регистрации по месту жительства и (или) месту пребывания;

- место учебы.

Обработка указанных персональных данных может осуществляться государственным бюджетном учреждением здравоохранения Архангельской области «Архангельский центр медицинской профилактики», расположенному по адресу: г. Архангельск, пр. Ломоносова, 311, по поручению оператора в целях рассмотрения документов для участия в конкурсе «Вклад медицины Поморья в Великую Победу».

На официальном сайте оператора (minzdrav29.ru) и официальном сайте Правительства Архангельской области (dvinaland.ru) с целью соблюдения принципов открытости и доступности информации о деятельности оператора могут публиковаться персональные данные участников конкурса «Вклад медицины Поморья в Великую Победу» (фотография, фамилия, имя, отчество, место учебы, дата рождения).

Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания и действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Мне разъяснено право отозвать согласие путем направления письменного заявления оператору и последствия отзыва согласия, а именно: оператор блокирует персональные данные заявителя (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, распространение, в том числе передачу), с месяца, следующего за месяцем, в котором заявитель отозвал согласие, а персональные данные заявителя подлежат уничтожению по истечению трех лет с даты отзыва согласия, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации.

В случае изменения моих персональных данных обязуюсь в пятидневный срок предоставить уточненные данные оператору.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152–ФЗ «О персональных данных», права и обязанности мне разъяснены.

___________ ______________ __________________________

дата подпись расшифровка подписи