Директору МАУ ТМР МЦ «Поколение» А.А. Левиновой

Директору МАУ ТМР МЦ «Поколение» А.А. Левиновой

Заполняется родителем (законным представителем) несовершеннолетнего

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. родителя (законного представителя) субъекта персональных данных)

_____________________________________________________________________________

(Адрес, где зарегистрирован родитель (законный представитель) субъекта персональных данных)

_____________________________________________________________________________

(дата выдачи указанного документа и наименование органа выдавшего документ)

Заявление (согласие)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» выражаю свое согласие на обработку (в том числе автоматизированную/не автоматизированную обработку, сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, передачу) способами, не противоречащими законодательству Российской Федерации моих персональных данных и персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

Настоящим я выражаю свое согласие на передачу моих персональных данных и персональных данных моего ребенка следующим органам и организациям: вышестоящие по отношению к МАУ ТМР МЦ «Поколение» органы власти и управления, региональный оператор базы данных талантливых детей и молодежи, правоохранительные органы, в случаях, установленных законодательством РФ и в пределах полномочий указанных органов и организаций. С целью выявления, осуществления сопровождения, включая информирование общественности об имеющихся достижениях, привлечение к проведению творческих, технических, научно-исследовательских, инновационных проектов и программ, а также иных мероприятий, реализуемых МАУ ТМР МЦ «Поколение» следующие персональные данные:

№	Персональные данные	Согласие
	Фамилия	Да
	Имя	Да
	Отчество	Да
	Год, месяц, дата и место рождения	Да
	Паспортные данные/ свидетельства о рождении	Да
	Адрес места жительства и регистрации	Да
	Контактные телефоны, e-mail	Да
	Образование	Да
	Сведения о местах учебы	Да
	Сведения о местах работы	Да
	Данные медицинской карты	Да
	Данные полиса медицинского страхования	Да
	Фотографическое изображение	Да
	Достижения	Да
	Поощрения	Да
	Другие сведения необходимые для осуществления сопровождения	Да

Настоящее согласие действует неопределенное время.

Родитель (законный представитель) субъекта персональных данных вправе отозвать данное согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего ребенка, письменно уведомив об этом руководство МАУ ТМР МЦ «Поколение»

В случае отзыва родителем (законным представителем) субъекта персональных данных согласия на обработку персональных данных несовершеннолетнего ребенка руководитель МАУ ТМР МЦ «Поколение» обязан направить в адрес вышестоящие по отношению к МАУ ТМР МЦ «Поколение» органы власти и управления, правоохранительные органы регионального оператора базы данных талантливых детей и молодежи информационное письмо о прекращении обработки персональных данных в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты поступления указанного отзыва. Об уничтожении персональных данных оператор должен уведомить учреждение, направившее письмо, а учреждение – субъекта персональных данных.

_________________________ _________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

«____»______________ 20___ г.