Для предоставления в Государственное

Для предоставления в Государственное

предприятие «Стравита»

С П Р А В К А № _______от__________________

Выдана:_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения: «___» ____ ____ г., в том, что он (а) находился на стационарном, амбулаторном лечении (подчеркнуть) ___________________________________________

(наименование учреждения здравоохранения, его отделения)

__________________________________________________________________________в период с «___»______20___ г. по «___»______20___ г. по поводу __________________________________________________________________________

(указать полный клинический диагноз заболевания, травмы)

_____________________________________________________________________________________________________

______________________ полный код травмы (заболевания) по МСКБ-10: _________ .

Обстоятельства, время, место получения травмы (заболевания, осложнения) _____________________________________________________________________________________дата обращения за первой медицинской помощью «____»___________20___г.

Объем первой медицинской помощи ________________________________________ __________________________________________________________________________ Результат алкотеста* _____________

(промилле)

Сведения о лечении:

перечень и сроки медицинских мероприятий, проведенных с целью восстановления здоровья___________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

даты обращения за получением лечения с его кратким описанием (в т.ч. даты наложения и снятия швов, явок на перевязки и др.)_____________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

срок и вид иммобилизации____________________________________________________________

сведения о прохождении физиотерапевтического лечения (даты получения физиопроцедур и их наименование):___________________________________________________

в отношении ожогов:

степень ожога и признаки, указывающие на данную степень_______________________

__________________________________________________________________________

площадь ожоговой поверхности (отдельно по каждой степени)_____________________

сведения о проведении некрэктомии___________________________________________

Сведения о выдаче листка нетрудоспособности (справка) №______________

период нетрудоспособности с «____» «______» 20___г. по «____» «______» 20___г.

«____»___________ 20__ г. _______________________________/____________

(дата выдачи) (Ф.И.О. лица, выдавшего справку, личная печать) (подпись)

М.П.

* Если алкотест не проводился, указать в графе «не проводился»