Ситуационная задача по приобретенным порокам

Ситуационная задача по приобретенным порокам

Задача№ 2 Пациент М., 53 года, предъявляет жалобы на приступы давящих болей за грудиной, возникающие при умеренных физических нагрузках или без четкой связи с нагрузками, иррадиирующие в левую руку, длящиеся от нескольких до 20-25 минут, постепенно купирующиеся в покое, на головокружения, эпизоды потери сознания после приема двух таблеток нитроглицерина под язык, одышку при подъеме по лестнице на два этажа, перебои в работе сердца, эпизоды повышения температуры тела до 37,2-37,3°С. В анамнезе - тонзиллэктомия в 17 лет, в связи с частыми ангинами. Длительное время физические нагрузки переносил хорошо. В течение последних трех лет беспокоят приступы загрудинных болей, преимущественно при нагрузках, частота и интенсивность которых постепенно нарастают. Для купирования приступов принимал нитраты, с хорошим эффектом, однако в течение последнего полугода несколько раз отмечал эпизоды кратковременной потери сознания сразу после приема нитроглицерина, в связи с чем от дальнейшего использования нитратов отказался. Регулярно принимал тромбо-АСС, эпизодически (при возникновении перебоев в работе сердца) - анаприлин. Два года назад отмечался длительный (около месяца) период субфебрилитета, к врачу не обращался. В течение последних 3-х месяцев отметил усиление одышки, которая ранее возникала лишь при значительных нагрузках. Было рекомендовано проведение коронароангиографии. В клинику госпитализирован для обследования.

При осмотресостояние средней тяжести. Конституция нормо-стеническая. Отеков нет. ЧД - 18 в минуту, дыхание с жестким оттенком, проводится во все отделы легких, хрипов нет.
Сердце:левая граница на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая граница по правому краю грудины, верхняя - по нижнему краю IIIребра. Первый тон на верхушке ослаблен, выслушивается негрубый систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. Во IIмежреберье справа от грудины второй тон резко ослаблен, выслушивается грубый шум, который начинается вскоре после первого тона и хорошо проводится на сонные артерии, а также мягкий шум после второго тона с эпицентром в точке Боткина. Над почечными артериями шумов нет, пульсация на тыльных артериях стоп сохранена, симметрична. ЧСС - 72 в минуту, ритм сердца правильный. АД - 130/50 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень и селезенка не увеличены.

В анализах крови:гемоглобин - 147 г/л, эритроциты - 4,5 млн, лейкоциты - 5,6 тыс., нейтрофилы - 56%, лимфоциты - 31%, тромбоциты - 212 тыс., СОЭ - 24 мм/ч, общий белок - 71 г/л, альбумин - 39 г/л, белковые фракции: альбумин - 48 отн.%, альфа-1 -5 отн.%, альфа-2 - 14 отн.%, бета - 11 отн.%, гамма - 22 отн.%; СРБ++, триглицериды – 1,6ммоль/л, общий холестерин – 4,4 ммоль/л,ХЛНП – 2,2 ммоль/л, глюкоза – 5,2 ммоль/л, креатинин - 92 ммоль/л, общий билирубин – 15,3 ммоль/л, RW отрицательная.

На рентгенограммахорганов грудной клетки увеличены третья и четвертая дуги по левому контуру сердца, контрастированный пищевод отклоняется по дуге большого радиуса, плевральные синусы свободны.

ЭКГ :ритм синусовый,правильный,ЧСС:72 уд/мин, ЭОС отклонена влево, индекс Соколова-Лайона – 40мм, Корнельский вольтаж – 30 мм, негативные зубцы Т и депрессия сегмента ST в левых грудных отведениях.

Дайте письменный ответ на следующие вопросы.

1.Определите ведущий клинический синдром.

2.Какие нужно провопить дополнительные исследования ? Какую информацию вы ожидаете получить от этих исследований?

3. Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

4.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

5 Назначьте лечение и обоснуйте его.