Кафедра внутренней медицины №2

Кафедра внутренней медицины №2

Доцент кафедры внутренней медицины №2, к.м.н.Заяева А.А.

Итоговое занятие

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №10 , женщина 1952г.р.,

При поступлении предъявляла жалобы на боли в суставах верхних и нижних конечностей, максимально в голенстопных, коленных и локтевых суставах, периодическое припухание коленных и голеностопных суставов, ограничением функции сжатия кистей рук, чувство «заклинивания» в коленных суставах, чувство «стартовой » скованности до 15-20 мин. Болей в сердце не отмечает, жалоб диспептического характера нет, АД стабильно на протяжении нескольких месяцев (со слов пациентки), ощущение отечности лица, выпадение волос, сухость кожи, ощущение «кома» в горле, повышение АД до 170\90 мм рт ст, сонливость в течение дня

Анамнез заболевания: Боли в суставах беспокоят около 5 лет- дебют с артроза-артрита коленных суставов, состояла на «Д» учете у терапевта по м\ж , получала НПВП, хондропротекторы. Весной 2018 г –ухудшение состояния в виде появления болей мигрирующего характера в суставах верхних и нижних конечностей (максимально в крупных суставах). В апреле 2018 г осмотрена эндокринологом. Ухудшение самочувствия с апреля 2019 г – в виде усиления болевого суставного синдрома. 19.04.2019- колоноскопия – Полипы кишечника. Дивертикул сигмовидной кишки. 23.03.2019- РФ- 71.9, АЦЦП-14.65.0 - рекомендовано стационарное лечение – в связи с ухудшением. В настоящее время поступила в терапевтическое отделение ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница» на лечение, в связи с активностью заболевания.

Анамнез жизни: туберкулез, малярию, б. Боткина, вен. заболевания отрицает. Аллергоанамнез- не отягощен. Наследственность – не отягощена. 2006 г, 2007 г- оперативное лечение варикозного заболевания нижних конечностей.

Менопауза с 50лет. Состоит Страховой анамнез за 2019 г. (собран со слов больной) – в л/н не нуждается.

Объективные данные:Температура тела- 36.6 С. Общее состояние средней степени тяжести. В сознании, адекватна .ИМТ 40.75

Кожные покровы и видимые слизистые- обычного цвета, чистые.

Периферические лимфоузлы не увеличены.

Щитовидная железа –зоб 11 ст. безболезненна при пальпации, плотной консистенции.

Дыхание при аускультации легких - везикулярное, хрипов нет, перкуторно –звук ясный, легочный. ЧД -16 в мин.

Границы сердца - в пределах возрастной нормы.

Шумы при аускультации сердца- систолический шум на аорте, акцент 11 тона на аорте, тоны приглушены, ритмичны.А/Д 150/80 мм. рт. ст. Пульс -78 уд/мин, ритмичный

Живот при поверхностной пальпации - мягкий, безболезненный.

Печень выступает из под края реберной дуги +2 см, безболезненна при пальпации.

Селезенка не увеличена. С-м поколачивания -отрицательный с обеих сторон. Периферические отеки - отеков нет.

Физиологические оправления- диурез достаточный, мочеиспускание безболезненное. Стул регулярный, оформленный 1 раз в сут, обычного цвета, без патологических примесей.

Гинекологический осмотр- осмотрена гинекологом по м/ж.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: Умеренная болезненность при пальпации и крепитация коленных суставов. Умеренная болезненность при пальпации и дефигурация голеностопных суставов. Болезненность при пальпации плечевых суставов, затруднение ротационных движений. Болезненность при пальпации локтевых суставов. Узелки Бушара, Гебердена. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

ОАК: Нв- 142 г/л; Эр- 4,86; ЦП-0,87; Ле-9,0 ; Тр- 247; СОЭ- 1 мм/час ; п- 4; с-53 ; э-2 ; л- 30; м- 10.

Гликозилированный гемоглобин:7,08, Глюкоза:8.1- 7,4-5,8 ммоль/л

Креатинин:85,0 мкмоль/л, Мочевина:6,5 ммоль/л,

Анализ мочи: кр-отр,бил-отр, Уро+-норм, Кет-отр, Бел-отр,Нит-отр, Глю-отр, pH-5.0, У.В.- 1.025

Лей-отр,АСК+10 мг\дл, Цв-Св.желтый, Мут-прозрачно

Рентгенография кистей рук в прямой проекции –23.04.2019 № 1481- сужение суставных щелей, Рентгенография правого плечевого сустава в прямой проекции, правого локтевого сустава 01.04.2019 – явления дегенеративно- дистрофического процесса

ЭФГДС 08.04.2019- Полипы тела желудка. Хронический гастрит, Нр- позит

ЭКГ – ритм синусовый, регулярный, ЧСС 66. ЭОС нормальное положение. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка

Рентгенография стоп в 2-х проекциях 10.06.2019 №14746 – на фоне остеопороза признаки остеоартроза мелких суставов стоп, краевые костные разрастания в типичных местах обеих пяточных костей.

Рентгенологически: Пяточные «шпоры»

На рентгенограмме ОГК в пр.пр. видимых очаговых теней не определяется. Корни структурны, синусы свободны. Легочной рисунок усилен, в правом к\д углу тень липомы. Сердце расширена левая граница.

1. Предварительный диагноз (основной, сопутствующая патология)

2. План обследования

3. План лечения