Туберкулез кожи. Тип кожных проявлений

Критерий

Туберкулез кожи

Лепра

Сифилитическая гумма

Пол/возраст

Туберкулез кожи чаще всего развивается в детском возрасте, преимущественно до 10 лет. Первичный туберкулез кожи - болеют преимущественно дети, изредка взрослые. Туберкулезная волчанка - аболевание обычно начинается в детстве и тянется годами или десятками лет,иногда в течение всей жизни. Скрофулодерма - чаще регистрируется в детском и юношеском возрасте. Бородавчатый туберкулез кожи – взрослые любого пола. Милиарный язвенный туберкулез кожи-болеют лица с истощенным иммунитетом и состоянием анергии. Милиарный туберкулез кожи (милиарная диссеминированная волчанка) - болеют чаще женщины молодого возраста. Лихеноидный туберкулид (лишай золотушных)- нередко возникает у ослабленных детей,страдающих активным туберкулезом легких,лимфатических узлов или костно-суставного аппарата. Папулонекротический туберкулид - обычно в детском или юношеском возрасте. Индуративная эритема Базена - заболевают обычно женщины молодого возраста,нередко страдающие одной из форм туберкулеза (легких,лимфатических узлов,и др.)

Любой пол и возраст. К лепре особо восприимчивы дети в возрасте от 5 до 14 лет и пожилые люди старше 55–60 лет.

Любой пол и возраст, чаще пожилые люди.

Тип кожных проявлений

Очаговый:

Диссеминированный:

Туберкулоидная лепра:

Лепроматозная:

Представляет собой узел, возникающий вследствие развития инфекционной гранулемы.

туберкулезная волчанка – проявляется проявлением люпомы – туберкулезного бугорка размером до 0,5 см мягкой консистенции, имеющего розово-желтый или красный цвет. Сливаясь, люпомы образуют инфильтрат, который может подвергнуться изъязвлению.

Первичный туберкулезный комплекс – в месте внедрения МБТ появляется изъязвление – это довольно глубокая язва, имеет подрытые края, дно язвы покрыто грязным гнойным налетом. Колликвативный туберкулез первичного генеза (склофуродерма) – округлый плотный узел диаметром до 0,5 см, узлов может быть несколько, не спаяны с окружающими тканями.

Колликвативный вторичный туберкулез – изъязвление лимфатического узла и прорывание гнойного содержимого наружу. Бородавчатый туберкулез – округлые плотные узелки красновато-бурой окраски.

Уплотненная эритема Базена – в подкожной клетчатке крупный округлый узел, слегка болезненный при пальпации, цвет кожи изначально не изменен, но затем становится розово-красным.

Острый миллиарный – полиморфная сыпь: розовые пятна, пурпурозные точки, узелки, небольшие язвы и корочки. Язвенный миллиарный туб. кожи и слизистых – мелкие узелки до 3 мм, которые быстро изъязвляются. Папулонекротический туберкулез кожи – округло-овальные узелки, не превышающие 0,5 мм, имеют розовато-красный цвет, в дальнейшем на них появляются образования типа пустул без гноя. Лихеноидный туберкулез – мелкие светло-розовые овально-круглые узелки. Индуративная эритема Базена - плотные,глубоко расположенные,медленно увеличивающиеся узлы или плоские обширные инфильтраты синюшно-красного цвета размером от лесного ореха и больше.

появление гипопигментированых или слегка эритематозных пятен, с четким контуром; красновато-застойных полигональных папулезных высыпаний, часто сливающихся в бляшки; бордюрных и саркоидоподобных элементов

процесс имеет симметричный характер и представлен многочисленными эритематозными, эритематозно-пигментными либо же эрите- матозно-гипопигментными пятнами небольших размеров.

Локализация

Туб.волчанка - разнообразна, преимущественно область лица, особенно нос и щеки, кожа ушных раковин и шеи.

Скрофулодерма (колликвативный туберкулез)- обычно локализуется в местах регионарных лимфатических узлов: боковые поверхности шеи,в подчелюстной,надчелюстной,паховой и др. областях.

Бородавчатый туберкулез кожи - Поражение обычно локализуется на тыле кистей,пальцах рук,на стопах.

Милиарный язвенный туберкулез кожи - та форма туберкулеза кожи,характеризуется узелковыми,пустулезными,язвенными высыпаниями вокруг естественных отверстий.

Острый миллиарный -Лицо, тулловище и конечности. Лихеноидный -высыпания располагаются симметрично на боковых поверхностях туловища,ягодицах,лице,изредка на слизистой губ. Папулонекротический туберкулид - Папулонекротические элементы сыпи располагаются преимущественно на коже предплечий,бедер. Индуративная эритема Базена - преимущественно локализуются на голенях,бедрах,ягодицах.

Участки кожи туловища и конечностей. Характерна асимметричность расположения элементов.

Чаще всего пятна локализуются на коже лица, разгибательных поверхностях предплечий и голеней, а также на ягодицах.

В подкожной жировой клетчатке, реже в мышце или кости. Они могут локализоваться на любом участке тела, но преимущественно на волосистой части головы, лице (в области носа, лба, губ), на передней поверхности голени, в области грудины, бедра, предплечья, иногда в пахово-бедренной области и на половом члене.

Клиническая картина и развитие:

Первичный туберкулез кожи: Первичный аффект развивается на месте входных ворот инфекции (бытовая травма,царапины,прокалывание ушных мочек,процедура обрезания и др.). Через 3 нед в месте проникновения микобактерий появляется красновато-коричневатая папула плотноватой консистенции,превращающаяся в поверхностную безболезненную язву,сходную с пиококковой,но без острых воспалительных явлений. Размеры язвы обычно не превышают 1,5–2,0 см в диаметре. Края ее мягкие,подрытые,но могут быть и уплотненными,что придает очагу шанкриформный или эпителиомоподобный характер. При глубоком проникновении бактерий возникает узловатый инфильтрат в подкожной клетчатке,который,расплавляясь,приобретает черты скрофулодермы. Через 2–4 нед от момента появления язвы возникают лимфангиит и регионарный лимфаденит - первичный туберкулезный комплекс. Лимфатические узлы вначале плотные,изолированные,подвижные,затем спаиваются между собой и с кожей,размягчаются и вскрываются с образованием язвы,сходной с таковой при скрофулодерме. Вокруг первичного язвенно-некротического дефекта иногда появляются люпомы,процесс может трансформироваться в волчанку. Не исключено развитие папулонекротического туберкулида кожи. Туберкулезная волчанка: Заболевание начинается с появления люпом - бугорков размером от булавочной головки до горошины,коричнево-красноватого цвета с желтовато-бурым оттенком,мягкой,тестоватой консистенции с гладкой,слегка блестящей поверхностью. Люпомы высыпают группой,вначале располагаются изолировано,затем сливаются; по их периферии всегда имеется застойно-гиперемированная зона. Феномен «яблочного желе» (диаскопия, обфельмус). Если надавить предметным стеклом на очаг поражения, то появляются желто-бурые пятна. Этот симптом объясняется выдавливанием крови из расширенных кровеносных капилляров и просвечиванием сквозь эпидермис люпом, имеющих гранулематозное строение Симптом «зонда» (признак Поспелова). Если надавить пуговчатым зондом на бугорок (люпому), то происходит его легкое погружение в глубину ткани. При этом появляется легкое кровотечение и незначительная болезненность. Симптом более выражен при свежей люпоме. Это происходит за счет казеозного некроза, сопровождающегося гибелью коллагеновых и эластических волокон. Скрофулодерма (колликвативный туберкулез): Заболевание характеризуется расположенными в глубине кожи или в подкожной клетчатке плотноватыми фиолетово-красными узлами овальной формы,безболезненными или слегка болезненными,которые в дальнейшем размягчаются и спаиваются между собой в виде бугристых мягких конгломератов. Они расплавляются и абсцедируют с образованием фистул и язв. Язвы поверхностные,неправильной формы,с гладкими мягкими синюшными подрытыми краями. При их заживлении образуются типичные втянутые неровные мостовидные,с перемычками и ворсинками обезображивающие рубцы «рубцы с мостиком»,«мохнатые рубцы». Бородавчатый туберкулез кожи: Появляется плотный бугорок,величиной с крупную горошину синюшно-красного цвета,который,разрастаясь,превращается в плоскую плотную бляшку с бородавчатыми разрастаниями и массивным гиперкератозом на ее поверхности. В развитом состоянии очаг бородавчатого туберкулеза кожи имеет три зоны: периферическую (фиолетово-красная каемка),среднюю (бородавчатые плотные возвышения,трещины,корки) и центральную (атрофический участок кожи с неровным,бугристым дном). При разрешении очаги рубцуются. В процесс нередко вовлекаются регионарные лимфатические сосуды и узлы. При надавливании на бородавчатые разрастания с боков из трещины появляются капельки гноя,выделяющиеся из подэпидермальных микроабсцессов. По периферии основного очага могут образовываться новые узелки и бляшки,которые постепенно сливаются между собой . По разрешении активного процесса остается рубцовая атрофия,в отличие от волчанки,новых элементов не образуется. Общее состояние больных обычно удовлетворительное. Туберкулиновые реакции положительные у 80–96% больных. Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек: Мелкие желтовато-красные узелки,пустулы,мелкие язвы с фестончатыми мягкими краями и неровным зернистым дном,с вялыми серыми грануляциями,покрытые скудным серозно-гнойным налетом. На дне и вокруг язв вновь образуются туберкулезные бугорки (зерна Трела),за счет которых происходит углубление и распространение очагов. Язвы резко болезненны,что затрудняет прием пищи и физиологические отправления. «Зерна Треля». Если изъязвляются тесно расположенные бугорки на слизистой оболочке полости рта, то язвы принимают причудливые полициклические очертания, а их дно имеет желтоватый, зернистый вид. Причина возникновения — казеозное перерождение бугорков с наличием гнойного отделяемого, содержащего большое количество туберкулезных микобактерий. Язвы резко болезненны.

Милиарный туберкулез кожи: Клинически заболевание проявляется высыпанием на коже лица отдельно расположенных бугорков,не сливающихся,размером с мелкую горошину,чечевицу. Консистенция их тестоватая,с положительными симптомами зонда и яблочного желе. Отличаются бугорки от туберкулезной волчанки наличием центрального некроза,напоминающего пустулу. Они быстро разрешаются,оставляя легкую пигментацию или едва заметные поверхностные атрофические рубчики.

Лихеноидный туберкулид:

Рассеянные или сгруппированные фолликулярные,мелкие плоские или конусовидные папулезные узелки серовато-красного или желтоватого цвета. Высыпания располагаются симметрично на боковых поверхностях туловища,ягодицах,лице,изредка на слизистой губ. Они спонтанно исчезают,но через некоторое время могут рецидивировать. Субъективные ощущения отсутствуют. После лечения туберкулеза внутренних органов заболевание не рецидивирует. На месте разрешившихся папул остается небольшая пигментация или мелкие атрофические рубчики. Реакция Пирке положительная.

Папулонекротический туберкулид: Папулонекротические элементы сыпи располагаются преимущественно на коже предплечий,бедер. Папулы разрешаются с формированием штампованных рубчиков. Различают несколько разновидностей папулонекротического туберкулида голеней,ягодиц,лица,туловища.

Акнит (acnitis) - папулезная форма,возникающая у детей в препубертатном и пубертатном периодах и внешне напоминающая вульгарные угри.

Фолликулит - проявляется фолликулярными пустулами на коже туловища и нижних конечностей.

Индуративная эритема Базена:

проявляется плотными,глубоко расположенными,медленно увеличивающимися узлами или плоскими обширными инфильтратами синюшно-красного цвета размером от лесного ореха и больше. Узлы залегают глубоко в коже и подкожной клетчатке. Они,как правило,симметричны,преимущественно локализуются на голенях,бедрах,ягодицах. Может поражаться слизистая оболочка рта и носоглотки. Через несколько недель или месяцев узлы начинают регрессировать,оставляя после себя кольцевидную атрофию и пигментацию. В части случаев узлы подвергаются центральному расплавлению с образованием безболезненных изъязвлений с подрытыми краями,покрытыми грязно-серыми грануляциями. После заживления язв остаются атрофические пигментированные рубцы.

Кожные изменения вначале носят поверхностный характер и выражаются появлением гипопигментированых или слегка эритематозных пятен, с четким контуром; красновато-застойных полигональных папулезных высыпаний, часто сливающихся в бляшки; бордюрных и саркоидоподобных элементов. Нередко на поверхности элементов наблюдается шелушение. В результате периферического роста и разрешения в центре патологического очага наблюдают типичную для лепры картину — большие кольцевидные эритематозные бляшки, с резко очерченным валикообразно приподнятым краем, состоящим из мелко-папулезных элементов застойного или красновато-коричневого цвета (так называемый фигурный туберкулоид). В центральной части наблюдают картину постепенно развивающегося регресса – она начинает слегка уплощаться, западать, становится гипоили даже ахромичной, покрытой мелкими отрубевидными чешуйками; в итоге развиваются процессы атрофии кожи. Количество возникающих очагов различно: размеры бляшек и бордюрных элементов могут варьировать в значительных пределах — от 3–5 см до очень крупных элементов, захватывающих значительные участки кожи

Вначале процесс имеет симметричный характер и представлен многочисленными эритематозными, эритематозно-пигментными либо же эрите- матозно-гипопигментными пятнами небольших размеров, с нечеткими контурами, гладкой, блестящей поверхностью. чувствительность и потоотделение в пределах пятен на первых порах не нарушены. Формирование патогномоничных для лепроматозной лепры инфильтратов и лепром происходит постепенно, в течение продолжительного времени. Первоначальный красный цвет пятен становится бурым или желтоватым (медный или ржавый оттенок). Пятна начинают приобретать вид ограниченных, дермальных или гиподермальных бляшек или значительных участков инфильтрации кожи. Нередко на поверхности лепром или лепроматозных инфильтратов формируются телеангиэктазии. Процессы инфильтрации кожи сопровождаются усилением функции сальных желез, в результате чего поверхность лепром и инфильтратов гладкая, блестящая, «жирная», лоснящаяся. Волосяные фолликулы и выводные протоки потовых желез расширены, что придает коже вид апельсиновой корки. Потоотделение в начальных стадиях снижается, а затем полностью прекращается. Постепенно запускаются процессы атрофии волосяных фолликулов, что приводит вначале к выпадению пушковых, а затем и других видов волос. Спустя 3–5 лет и более, начиная с наружной стороны, наблюдается выпадение волос бровей и ресниц, бороды и усов, а также волосистой части головы. Консистенция элементов плотно-эластическая, глубокозалегающие лепромы прощупываются в виде плотных тяжей и узлов и лишь незначительно выступают над уровнем окружающей кожи. Кожа над ними имеет синюшно-коричневатый оттенок. Обычно дермальные и гиподермальные элементы существуют одновременно, тесно прилегая друг к другу они формируют сплошные бугристые конгломераты. При расположении патологического процесса на коже лица естественные морщины и складки углубляются, надбровные дуги резко выступают, нос увеличивается в размерах, щеки, губы и подбородок имеют дольчатое строение, все это сильно обезображивает лицо больного, придает ему вид «львиной морды» (facies leonina). Причем инфильтрация кожи лица при лепре LL, как правило, не переходит на волосистую часть головы. Инфильтраты также не развиваются в так называемых иммунных зонах — на коже локтевых и подколенных сгибательных поверхностей, лобка, внутренней части глазниц и подмышечных впадин. Излюбленная локализация лепроматозных инфильтратов — предплечья и голени; глубина залегания их различная. Нередко внутри такого инфильтрата можно прощупать гиподермальную лепрому. Кожа над инфильтратами окрашена в синюшно-бурый цвет.

Сначала в глубине пораженных тканей появляется ограниченное уплотнение без признаков острого воспаления и субъективных расстройств. Это уплотнение, как правило, обнаруживается случайно. При пальпации в толще подкожной жировой клетчатки определяется узел плотноэластической консистенции, шаровидной или овоидной формы, свободно подвижный и безболезненный. Узел имеет величину от лесного ореха до голубиного яйца. Кожа над ним совершенно нормальная. Постепенно, но сравнительно быстро, узел за счет распространения в дерму увеличивается до размеров куриного яйца, приподнимает кожу и теряет подвижность. Кожа над гуммой приобретает синюшно или багрово красный цвет. В этот момент может появиться самопроизвольная болезненность узла или чувствительность при пальпации. Последующее развитие гуммы может быть различным. Наиболее неблагоприятным исходом является ее центральный глубокий некроз и изъязвление. В этом случае в центре узла появляется размягчение тканей, флюктуация и болезненность. Постепенно флюктуация занимает большую часть гуммы, кожа над ней быстро истончается, а затем целость ее нарушается. В результате этого в центре гуммы образуется узкое свищевое отверстие, из которого выделяется небольшое количество вязкой жидкости грязно желтого цвета. Важным симптомом данного периода является несоответствие между большим по площади участком флюктуации и малым количеством излившейся жидкости. Величина гуммы после вскрытия остается почти прежней, а при пальпации определяется значительный по размерам инфильтрат на дне и по краям отверстия. Излившаяся из гуммы жидкость чаще всего бывает вязкой, клейкой, студенистой, желтоватого цвета, напоминающей раствор гуммиарабика (отсюда название «гумма»). Реже отделяемое бывает кровянисто гнойным или гнойным. Иногда кожа, покрывающая центральную часть гуммы, омертвевая, превращается в струп, из-под которого выделяется описанная выше жидкость. Довольно быстро узкое свищевое отверстие увеличивается и превращается в глубокую язву, сначала с нависающими, а затем с отвесными краями. Язва приобретает форму кратера. Дно язвы покрыто остатками распадающегося инфильтрата, так называемым «гуммозным стержнем» (грязно желтой некротической тканью). Некротические массы плотно спаяны с основанием язвы и совершенно нечувствительны к прикосновению. В дальнейшем некротический стержень отходит, и язва приобретает очень характерные особенности. Она имеет правильно округлую или овальную форму, значительную глубину (до 0,5–1 см), окружена валом плотного, четко ограниченного, возвышающегося над уровнем здоровой кожи, инфильтрата. Кожа над инфильтратом имеет синюшно красный цвет. Дно язвы покрыто остатками некротической массы желтоватого цвета и отделяет небольшое количество гноя. Постепенно омертвевшая ткань отделяется демаркационной линией грануляций, количество которых быстро увеличивается. Язва полностью очищается и на ее периферии начинает развиваться рубцовая ткань. По заживлении язвы остается типичный рубец, более плотный и втянутый в центре (на месте язвы) и более тонкий, атрофический и гиперемированный по периферии (на месте разрешившегося инфильтрата). Рубец сначала красно бурый, в дальнейшем приобретает коричневый оттенок и постепенно депигментируется. Подобный рубец иногда называют «звездчатым». В некоторых случаях заживление идет неравномерно и не сразу по всей поверхности язвы; рубцуясь с одной стороны, язва увеличивается (серпигинирует) в противоположном направлении. Рубцы при этом имеют неправильные фигурные очертания. Существуют два варианта течения гуммы, не сопровождающегося изъязвлением. В первом случае, обычно при правильном лечении, гумма рассасывается. Инфильтрат размягчается, уменьшается и замещается рубцом. Во втором случае, при хорошей сопротивляемости организма, гуммозный инфильтрат постепенно замещается фиброз ной тканью с последующим отложением в нем солей кальция. Гумма уменьшается, становится очень плотной, не эластичной, свободно подвижной, кожа над ней сохраняет нормальную окраску. Такие узлы чаще всего локализуются около крупных суставов (локтевого, коленного) и называются околосуставными узловатостями. Они существуют годами, резистентны к специфической терапии. Субъективные расстройства при гуммах обычно отсутствуют или выражены слабо. Лишь изредка появление гумм сопровождается болью и нарушением функции органа. Гумма, сдавливающая нерв или нервное сплетение, располагающаяся в области надкостницы, может вызывать очень сильные боли. При локализации в области прохождения крупных сосудов иногда возникает нарушение кровоснабжения с последующим отеком, стазом, вплоть до развития элефантиаза. Гуммы чаще всего бывают одиночными, реже наблюдаются сразу 4–6 узлов. Солитарную гумму полового члена, иногда возникающую на месте бывшего твердого шанкра, называют pseudochancre redux. К разновидностям гуммы относятся гуммы «площадкой» и гуммозные инфильтрации. При гуммах «площадкой» возникает плоский инфильтрат диаметром 6–8 см и более. При диффузной гуммозной инфильтрации наблюдается образование двух — трех узлов, которые сливаются друг с другом. Возникающие при распаде гуммозных инфильтратов язвы имеют множественный характер, сливаются в обширные поверхности с неправильными фестончатыми очертаниями.

Гистология

Туб.волчанка: в дерме выявляют эпителоидные и гигантские клетки,окруженные лимфоцитами. Гигантские клетки Лангханса располагаются в центральной части бугорка,в периферической зоне - лимфоциты и плазматические клетки в большом количестве; казеозный некроз выражен слабо. Микобактерии туберкулеза обнаруживаются с трудом и в небольшом количестве.

Острый миллиарный -инфильтрат бугоркового строения с развитием очагового некроза, окруженного большим количеством эпителиоидных клеток, встречаются гигантские клетки, большое количество палочек туберкулеза.

Лихеноидный - эпителоидно-клеточные гранулемы, расположенные перифолликулярно, при наличии небольшого количества лимфоцитов, гигантских клеток.

Папулонекротический – в дерме — неспецифические воспалительные изменения, затем выявляется центральный некроз, вокруг него — неспецифический, гранулематозный инфильтрат. В эпидермисе — акантоз, паракератоз. Микобактерии обнаруживаются с трудом.

Индуративная эритема Базена -

воспалительный инфильтрат характеризуется гранулематозной и лимфоцитарно-плазмоклеточной реакцией, наблюдается набухание и пролиферация эндотелия кровеносных сосудов, тромбоз и облитерация их просвета. В дальнейшем формируется специфическая гранулематозная реакция.

Туберкулоидная: характеризуется развитием достигающей непосредственно эпидермиса гранулемы с четкими фокусами эпителиоидных клеток, окруженных бордюром из лимфоцитов. Для нее характерно развитие признаков гиперчувствительности — глубокая эрозия эпидермиса, центральный казеоз, фибриноидный некроз в дерме, наличие гигантских клеток Пирогова–Лангханса. Большинство мелких нервов разрушены или резко инфильтрированы. Выявить микобактерии обычными методиками не представляется возможным.

Лепроматозная: сопровождается развитием гранулематозного воспаления из макрофагов, находящихся на разных стадиях жирового перерождения, вплоть до пенистых клеток, и небольшого количества диффузно расположенных лимфоцитов. Нервы чаще не изменены, не инфильтрированы. Гранулема содержит огромное количество возбудителей, скопления которых напоминают шары (тип «globi»).

Характеризуются образованием глубокого инфекционного инфильтрата плотноэластической консистенции, представляющего собой инфекционную гранулему, располагающуюся в дерме. Трепонемы с трудом обнаруживаются

Осложнения

Первичнй туб.кожи - процесс может трансформироваться в волчанку. Не исключено развитие папулонекротического туберкулида кожи. Туб.волчанка - Туберкулезная волчанка может осложняться рожистым воспалением,лимфангитами,пиодермией,развитием рака кожи (Lupus carcinoma). Скрофулодерма (колликвативный туберкулез)- возможно сочетание скрофулодермы с туберкулезным поражением костей,суставов,легких и другими формами поражений кожи.

Обычно разрешаются и не дают осложнений.

Наряду с поражением кожи, в отдельных случаях могут наблюдаться поражения нервов. В первую очередь поражаются нервные стволы, в зоне которых имеются высыпания. При поражении n. ulnaris у больного имеется ограничение подвижности V, IV, III пальцев, вплоть до контрактуры V и IV пальцев. При атрофии тенара и гипотенара кисть напоминает лапу грифа. При одновременном поражении n. ulnaris и n. medianus происходит атрофия межкостных мышц, и кисть приобретает вид лодочки или лапы обезьяны.

Очень часто к поражениям кожи присоединяются поражения слизистых оболочек губ, языка, мягкого и твердого нёба, гортани и носа. В начальном периоде поражение слизистой носа чаще проявляется в форме непроходящего ринита и частых носовых кровотечений. Формирующиеся на слизистой носовой перегородки лепромы постепенно приводят к ее перфорации и к деформации носа. При локализации лепроматозного узла на слизистой гортани голос больного становится осиплым, вплоть до его потери, увеличение дефекта может сопровождаться также стенозированием. Поражение слизистой глаз приводит к эписклериту, кератиту с нередким исходом в лейкому, ириту и иридоциклиту.

Иногда гуммозные инфильтраты распространяются на соседние ткани с последующим их разрушением, вызывая обезображивающие уродства и даже гибель некоторых частей тела (глаз, губ, носа и др.). Такие гуммы называются мутилирующими или иррадиирующими. В сущности, эти гуммы являются одним из тяжелых осложнений третичного сифилиса. Чаще течение гумм осложняется присоединением вторичной инфекции. В этих случаях появляются признаки острого воспаления (кожа вокруг язвы становится ярко-красной, отечной, появляется резкая болезненность, возможно развитие лимфангитов и лимфоаденитов). Довольно часто на фоне гуммы возникает рожистое воспаление, иногда рецидивирующее, редко могут присоединиться гангренозные и фагеденические процессы. Важным отягощающим фактором при локализации гумм на нижних конечностях является варикозное расширение вен.

Прогноз

Прогноз сильно зависит от течения туберкулеза внутренних органов. При успешном его лечении прогноз благоприятный для всех разновидностей, однако возможны рецидивы. Также характерно затяжное, хроническое течение болезни. Без лечения велика вероятность распространения заболевания на обширные участки кожи. Однако зачастую происходит спонтанная ремиссия, особенно при легком течении болезни

При своевременной диагностике лепра полностью излечима. При запоздалом лечении болезнь приводит к стойким морфологическим изменениям и инвалидизации больного.

Необратимые поражения в поздней стадии развития. При наличии специфического лечения процесс удается замедлить, но обратить невозможно.

Диагностика и дифф.диагностика:

Первичный туб.кожи - Дифференциальную диагностику проводят с паронихией,панарицием,проявлениями пиодермии,глубокими микозами,актиномикозом,болезнью кошачьих царапин,пиогенной гранулемой и сифилисом. На ранней стадии развития туберкулеза гистологические изменения неспецифичные,доминируют островоспалительная инфильтрация и деструкция. Обнаруживают многочисленные микобактерии. Постепенно воспалительная реакция меняется на гранулематозную. Количество бактерий резко уменьшается. Отрицательные туберкулиновые пробы становятся в дальнейшем положительными Туб.волчанка - Дифференциальную диагностику проводят с бугорковым сифилисом,туберкулоидной формой лепры,туберкулоидной формой кожного лейшманиоза,актиномикозом,дискоидной формой красной волчанки. Скрофулодерма (колликвативный туберкулез)- Диагноз основывается на симптоматике,результатах реакции Пирке. Она резко положительна у детей старшего возраста при доброкачаственном течении процесса и дает разноречивые результаты у детей младшего возраста. Учитывают анамнез,результаты рентгенологического и гистологического исследований. Дифференциальную диагностику проводят с сифилитическими гуммами,актиномикозом,хронической язвенной пиодермией,узловатой эритемой Базена. Бородавчатый туберкулез кожи - Диагноз устанавливают на основании клинической картины,данных гистологического исследования,положительных результатах туберкулиновых проб и результатах прививки ткани морским свинкам.Дифференциальную диагностику проводят с вульгарными бородавками,вегетирующей пиодермией,глубокими микозами,шиповидноклеточным раком кожи. Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек-Диагноз основывается на клинической картине,наличии активного туберкулеза внутренних органов,зерен Трела,резкой болезненности язв,обнаружении микобактерий. При бактериоскопии обнаруживают большое количество микобактерий. Из-за истощения иммуногенеза и состояния анергии туберкулиновые реакции у этих больных отрицательны. Дифференциальная диагностика проводится с язвенными сифилидами вторичного сифилиса,третичного сифилиса,туберкулезной волчанкой,мягким шанкром,плоскоколеточным раком кожи.

Милиарный туберкулез кожи-Диагноз основывается на клинической картине высыпаний,наличии казеозного некроза бугорка. Заболевание дифференцируют с папулезным сифилидом,папулонекротическим туберкулезом.

Лихеноидный туберкулид-диагноз основывается на наличии очагов органного туберкулеза и положительной туберкулиновой пробы. Дифференциальную диагностику проводят с другими лихеноидными высыпаниями,в частности с блестящим лихеном и красным плоским лишаем.

Папулонекротический туберкулид-Диагностике способствуют наличие характерных штампованных рубчиков,локализация элементов,результаты туберкулиновых проб и гистологических исследований.

Индуративная эритема Базена-Диагноз устанавливается с учетом клинико-гистологических данных. Дифференциальная диагностика проводится с узловатой эритемой,скрофулодермой и гуммозным сифилисом

На ранних стадиях болезни диагностика лепры сложна и базируется на правильной оценке дерматологических и неврологических проявлений болезни, функциональных и лабораторных исследований, а также данных анамнеза — проживание в эпидемической зоне, контакты с больными лепрой. Помогает тщательный осмотр, выявление малейших изменений окраски кожного покрова, проведение исследований температурной, болевой и тактильной чувствительности, а также функциональных проб на потоотделение (проба с внутривенным введением 5 мл 1%-ного раствора никотиновой кислоты, проба Минора, проба с гистамином, 1%-ным пилокарпином, 2%-ным диамином) и вызывание рефлекторной эритемы. Наличие бугорково-узловатых и бляшечных элементов своеобразного буроватого цвета с сальным блеском, выпадение волос в очагах поражения с нарушением поверхностных видов чувствительности, утолщения и болезненности при пальпации периферических нервных стволов облегчает клиническую диагностику. Но во всех случаях требуется подтвердить диагноз обнаружением микобактерий лепры в тканевом соке, в мазках со слизистых оболочек носа или в гистологических препаратах.

Для бактериоскопического исследования берут соскоб со слизистой оболочки полости носа (с обеих сторон перегородки), содержимое лепрозных узлов, мокроту, отделяемое язв; в период лихорадки исследуют кровь. Окраска мазков производится по Цилю–Нильсену. В ряде случаев делают биопсию лепрозных участков и пункцию лимфатических узлов. В препаратах определяют бактериальный индекс (логарифмическая шкала Ридли) — количество бактерий в полях зрения. При туберкулоидной и пограничных формах лепры бактерии в мазках могут отсутствовать, другими причинами отрицательного результата могут служить проводимая ранее противолепрозная терапия, неопытность врача-лаборанта.

Из серологических тестов наиболее часто используют реакцию связывания комплемента (РСК) и реакция непрямой гемагглютинации (РНГА). В последнее время для идентификации ДНК Mycobacterium leprae, а также для оценки эффективности проведенного лечения используют полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Это самая чувствительная методика, которая может использоваться для диагностики любой формы лепры.

РИФ (+), РИТ (+), КСР 50% (-) Неизъязвившуюся гумму необходимо дифференцировать от всех дерматозов, первичным морфологическим элементом кожной сыпи при которых является узел. От доброкачественных опухолей, локализующихся в подкожной жировой клетчатке (липом, фибролипом, ангиолипом и др.), гумма отличается более быстрым течением и описанной выше своеобразной эволюцией.

Факторы риска

Туберкулезные заболевания кожи развиваются, как правило, у лиц, ранее переболевших или болеющих в настоящее время туберкулезом других органов, перенесших в прошлом инфекционные заболевания, вызвавшие снижение иммунитета (у детей – корь, коклюш, грипп). Факторы риска – контакт с больными туберкулезом, предрасположенность к аллергическим реакциям, недостаточное питание, плохие жилищные условия, работа на вредных производствах, влажный климат.

Вероятность заражения лепрой зависит от возраста (в эндемичных районах к лепре особо восприимчивы дети в возрасте от 5 до 14 лет и пожилые люди старше 55–60 лет), климата (влажный тропический климат и обилие укусов насекомых особенно предрасполагают к заражению), социальных условий (плохое жилье, нищета, голодание, плохое общее состояние здоровья), восприимчивости организма (дети в семье прокаженных заболевают в 5–6 раз чаще, чем их одногодки из семей, где лепры нет). Важным фактором риска по заболеваемости лепрой является проживание в эндемичном по лепре регионе. Наибольший процент заболевших с развернутой клиникой заболевания приходится на возрастную группу 30–50 лет. Мужчины и лица негроидной расы болеют чаще. Факторы, ослабляющие сопротивляемость организма (плохое питание, алкоголизм, наркотики, инфекционные и простудные болезни, тяжелая физическая работа) повышали опасность заражения у человека, находившегося в эндемичном очаге.

Беспорядочные половые связи, наркомания и патологии иммунной системы.

Возбудитель

Микобактерия туберкулеза (Mycobacterium tuberculosa)

Микобактерия лепры (Mycobacterium leprae)

Бледная трепонема (Treponema pallidum)