ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ о назначении и выплате ежемесячного пособия на ребенка гражданам, имеющим детей

В территориальный отдел

ГКУ «Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края

по _____________ муниципальному району

(городскому округу)

ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ о назначении и выплате ежемесячного пособия на ребенка гражданам, имеющим детей

1.1. Ф.И.О.			1.2. Среднемесячный доход семьи в рублях
1.3. Количество членов семьи		1.4. Контактный телефон				1.5. ИНН
1.6. Паспорт: серия, номер ___________________________ кем и когда выдан ____________________________		1.7. Дата рождения			Число	Месяц	Год
1.8. Адрес постоянного места жительства	Индекс	Район
Город		Населенный пункт
Улица		Дом		Корпус		Квартира
Место работы, учебы
Заполнил(а) собственноручно Подпись заявителя __________________		Дата составления			Число	Месяц	Год
Прошу перечислять пособие на _________________________________		Дата составления			Число	Месяц	Год
Указать номер счета и отделения Сберегательного банка РФ		Подпись __________________________
Предупреждается об ответственности за недостоверность предоставленных сведений и документов. В случае возникновения изменений доходов семьи, ее состава обязуюсь в течение 15 дней письменно сообщить о них и приложить необходимые документы		Подпись ___________________________
Даю свое согласие на проверку предоставленных сведений о доходах в налоговых и других органах		Подпись ____________________________
Подпись специалиста, принявшего заявление		Дата составления			Число	Месяц	Год

Сведения о членах заявителя
	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер _____________________ кем и когда выдан _____________________	Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер _____________________ кем и когда выдан _____________________	Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер _____________________ кем и когда выдан _____________________	Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер _____________________ кем и когда выдан _____________________	Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер _____________________ кем и когда выдан _____________________	Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер _____________________ кем и когда выдан _____________________	Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
Подпись заявителя			Дата составления	Число	Месяц	Год

Сведения об имуществе
N	Наименование имущества	Собственник		Стоимость (руб.)	Доход от использования (руб.)
Ценные бумаги



Объекты недвижимости (помещения, здания, гаражи, земельные участки и т.д.)


Доли (акции) в хозяйственных обществах


Транспортные средства (марка, гос. номер, год выпуска)


Иное имущество, приносящее доход


			Итого
Подпись заявителя ____________		Дата	Число	Месяц	Год