|
Медицинская информация
|
|
Диагноз ребенка
|
|
| В каком году поставлен диагноз?
|
|
| Какой врач поставил диагноз?
|
|
| Сопутствующие диагнозы
|
|
| Общее состояние здоровья ребенка.
|
|
| Есть ли у ребенка физические ограничения? Опишите.
|
|
| Требуют ли эти ограничения специальных условий, связанных с размещением? Опишите.
|
|
| Есть ли аллергия на продукты питания, укусы насекомых, средства от солнца, от укусов или на что-то еще?
|
|
| Есть ли склонность к образованию гематом (синяков), опрелостей на коже?
|
|
| Случаются ли у ребенка приступы, в том числе приступы эпилепсии?
|
|
| Есть ли у ребенка «шунт» или «дренаж»?
|
|
| Перенесенные операции за последние пять лет
|
|
| Подвижность самостоятельно или при помощи (костыли/брейсы/кресло/другое)
|
|
| Есть ди у ребенка следующие особенности и заболевания:
плохое кровообращение в конечностях,
диабет,
сердечно-сосудистые заболевания ,
потеря сознания,
потеря зрения,
потеря слуха,
потеря чувствительности,
сложности с дыханием,
быстрая утомляемость,
сложности с общением, коммуникацией.
|
|
| Что свойственно вашему ребенку:
враждебность,
смущение,
беспокойство, тревога,
рассеянность,
импульсивность,
сложности с решением проблем,
замедленность речи,
неспособность следовать инструкциям,
пространственная дезориентация ,
темпераментность,
перепады настроения,
снижение кратковременной памяти,
снижение долговременной памяти,
другое.
|
|
| Есть ли проблемы с долгим пребыванием на улице, в том числе проблемы с обувью, повышенное потоотделение и тд.
|
|
|
Препараты
|
1.Лекарство:_____________Доза:_________
2.Лекарство:_____________Доза:_________
3.Лекарство:_____________Доза:_________
4.Лекарство:_____________Доза:_________
| Все лекарства участника программы должны быть написаны в этой медицинской форме. Если лекарства будут изменены или добавлены после заполнения медицинской формы, то требуется письменное уведомить нас об этих изменениях. Кроме того, все лекарства (в том числе витамины и травяные или гомеопатические средства) должны быть в их оригинальной упаковке. Просим вас отметить лекарства, которые необходимо будет хранить в холодильнике. По приезду вы должны будете сдать лекарства нашему медицинскому работнику. Все лекарства будут храниться в недоступном для детей месте в специальных контейнерах и выдаваться детям по мере необходимости медицинским работником программы.
|
|
Питание
| Если ваш ребенок не ест что-то категорически, то отметьте это в анкете. Персонал не сможет готовить для каждого ребенка отдельно, но мы постараемся при возможности учесть требования диеты вашего ребенка.
|
| Есть ограничения (подчеркните)
| *Вегетарианец *Безглютеновая диета
*Веган *Непереносимость лактозы
Другое___________________________________________________________
|
| Нет ограничений
|
|
| Предпочтения в напитках и продуктах питания
| Очень любит:
| Не ест /не пьет категорически:
|
|
Коммуникация (общение)
|
|
1. Как ваш ребенок доносит свое сообщение? (подчеркните подходящий вариант)
| Дополнительная информация: примеры,
|
| Использует предложения
|
|
| Использует отдельные слова
|
|
| Использует язык жестов
|
|
| Приводит вас к вещи, которую он/она хочет
|
|
| Плачет/хнычет или кричит
|
|
| Использует карточки со словами
|
|
| Использует специальную систему связи (доски, коммуникаторы и т. д.)
|
|
| Пишет/печатает
|
|
| Другое
|
|
|
2. Каким образом вы доносите свое сообщение до ребенка?
|
| Используете полные предложения
|
|
| Используете отдельные слова
|
|
| Используете жесты
|
|
| Ребенок читает слова/тексты
|
|
| Другое
|
|
|
3. Ваш ребенок в настоящее время использует расписание?
| Дополнительная информация
|
| Нет/да (Когда и где расписание используется?)
|
|
| Написанное расписание
|
|
| Картинки
|
|
| Фотографии
|
|
| Проговариваете расписание
|
|
| Другие виды расписаня
|
|
| Опишите, как выглядит расписание, если оно используется, или укажите другую информацию по разделу
|
|
| 4. Пожалуйста, укажите и объясните, может ли ваш ребенок выразить следующие понятия (подчеркните подходящий вариант):
| Дополнительная информация (примеры, разъяснения)
|
| Может ли ребенок обратиться за помощью?
|
|
| Сообщает ли ваш ребенок, если чувствует заболевание или боль?
|
|
| Сообщает ли ваш ребенок, когда ему что-либо не нравится?
|
|
| Различает ли ваш ребенок безопасные/опасные ситуации / страх, свойственный опасным ситуациям? Если нет, объясните.
|
|
| Другая информация по разделу
|
|
|
5.Общие социальные / эмоциональные реакции
|
Да/нет
| Дополнительная информация (примеры, разъяснения, особые ритуалы и последовательности ваших действий при чрезмерных реакциях)
|
| ребенок предпочитает быть в одиночестве
| | |
| ребенок не любит, когда к нему прикасаются
|
|
|
| ребенок плачет без видимой причины
|
|
|
| ребенка беспокоит чрезмерный шум или свет, или запах
|
|
|
| ребенок цепляется за других людей
|
|
|
| ребенок расстраивается, если происходит смена деятельности
|
|
|
| ребенок смеется без всякой видимой причины
|
|
|
| ребенок чрезмерно тревожный
|
|
|
| ребенку не нравятся какие-то слова (если да, укажите какие)
|
|
|
| ребенок негативно реагирует на какие то помещения (столовая, туалет и тд)
|
|
|
| ребенок негативно реагирует на каких-то людей (врачей, высоких мужчин, маленьких детей и тд)
|
|
|
| Ребенок чрезмерно привязан к каким то предметам, ритуалам (игрушка, книжка и тд)
|
|
|
| ребенок нуждается в постоянном общении или наоборот, общение его утомляет
|
|
|
| Что пугает или расстраивает вашего ребенка? (животные, темнота, молнии и т.п.)
|
|
|
|
|
|
|
| Другая важная информация
|
|
|
Навыки самообслуживания
|
| 1. Прием пищи
|
Да/нет
| Дополнительная информация (примеры, разъяснения)
|
| Ребенок может использовать всю посуду, независим во время приема пищи
|
|
|
| Ребенок может использовать столовые приборы (подчеркнуть)
| Ложку, вилку, нож
|
|
| Ребенок пьет из чашки без посторонней помощи
|
|
|
| Ребенок жует и глотает без проблем
|
|
|
| Ребенок имеет плохой аппетит
|
|
|
| Ребенок имеет излишний аппетит
|
|
|
| Ребенок ест быстро, если да, то сколько по времени
|
|
|
| Ребенок ест медленно, если да, то сколько по времени
|
|
|
| Другое ( наличие/отсутствие соусов, размеры порций, потребность в нарезании пищи, необходимые напитки и тд)
|
|
|
2. Туалет
|
Да/нет
| Дополнительная информация
(примеры, разъяснения)
|
| ребенок полностью подготовлен к туалету, использует туалет самостоятельно
|
|
|
| ребенок частично подготовлен к туалету, нуждается в напоминании (указать, как часто нужно напоминать, привести пример, как это делаете вы)
|
|
|
| ребенок нуждается в помощи, используя туалет
(опишите помощь, в которой нуждается ребенок)
|
|
|
| ребенок будет использовать слишком много туалетной бумаги или засорит туалет
|
|
|
| ребенок нуждается в полной помощи/полное сопровождение в туалете
|
|
|
| ребенок совсем не подготовлен к туалету (носит памперс) (укажите подробную информацию как часто меняется памперс, опишите процедуру смены)
|
|
|
| Как долго занимает для вашего ребенка пользование туалетом, как правило?
|
|
|
| Как часто нужно, чтобы ваш ребенок посещал туалет?
|
|
|
| Как ваш ребенок дает знать, что он/она должен пойти в туалет?
|
|
|
| Если ваш ребенок не подготовлен к ночному туалету, какие меры предосторожности вы принимаете (используете памперс, просыпаетесь в определенное время ...)?
|
|
|
| Другое
|
|
|
3. Одевание и раздевание
|
Да/нет
| Дополнительная информация
(примеры, разъяснения)
|
| ребенок самостоятелен в процессах одевания/раздевания
|
|
|
| ребенок нуждается в помощи с одеванием (т.е. нужно ему показывать, где грязная одежда, где - чистая)
|
|
|
| ребенок может выбрать одежду, соответствующую погоде
|
|
|
| ребенок может одеваться самостоятельно
|
|
|
| ребенок нуждается в помощи в одевании:
| ___ футболки
___ брюк ___ носок ___ белья
|
|
| ребенок может самостоятельно закрепить:
| ___ пуговицы ___ заклепки ___ молнии
|
|
| ребенок может:
| __ одеть обувь
___ завязать шнурки
|
|
| ребенок может полностью раздеться
|
|
|
| ребенок может раздеться частично
|
|
|
| ребенку требуется много помощи в раздевании
|
|
|
| Как долго для вашего ребенка занимает процесс одевания, как правило?
|
|
|
| какая помощь должна быть оказана вашему ребенку в одевании и / или раздевании, опишите
|
|
|
4. Уход за собой
|
Да/нет
| Дополнительная информация (опишите подробно, какая помощь требуется ребенку)
|
| ребенок самостоятелен в уходе за собой
|
|
|
| ребенок нуждается в помощи в расчесывании/заплетанию волос
|
|
|
| ребенок нуждается в помощи с женской гигиеной
|
|
|
| ребенок нуждается в помощи в чистке зубов
|
|
|
| ребенок нуждается в помощи в бритье
|
|
|
| как много времени обычно требуется для завершения процедуры ухода?
|
|
|
| в какой помощи по уходу за собой ваш ребенок нуждается, опишите
|
|
|
5. Купание
|
Да/нет
| Дополнительная информация
(примеры, разъяснения)
|
| ребенок охотно принимает душ
|
|
|
| ребенок принимает душ, но не будет инициировать сам /нужно напомнить
|
|
|
| ребенок сопротивляется приему душа
|
|
|
| ребенок принимает только ванны
|
|
|
|
Обратите внимание: ванны не доступны (опишите альтернативные способы купаться)
|
| ребенок нуждается в помощи в принятии душа купании
|
|
|
| ребенок нуждается в помощи в мытье волос
|
|
|
| ребенок нуждается в помощи в сушке волос
|
|
|
| ребенок является полностью самостоятельным при купании
|
|
|
| Отметьте, как часто ребенок моет голову
|
|
|
| Как много времени занимает купание вашего ребенка/принятие душа, как правило?
|
|
|
| Пожалуйста, опишите типичную процедуру купания вашего ребенка, в том числе время дня и специальную помощь, которая может быть нужна:
|
|
|
6. Сон
|
Да/нет
| Дополнительная информация
(примеры, разъяснения)
|
| ребенок засыпает без проблем
|
|
|
| ребенок засыпает с трудом, но хорошо спит до утра
|
|
|
| ребенок не спит крепко до утра
|
|
|
| ребенок мало спит, часто просыпается ночью
|
|
|
| ребенок часто встает с постели в ночное время
|
|
|
| ребенок спит со включенным светом
|
|
|
| ребенок делает много шума в ночное время
|
|
|
| ребенок может бродить по ночам
|
|
|
| Как много времени обычно требуется, чтобы
уложить ребенка спать?
|
|
|
| Нужно ли, чтобы ваш ребенок был разбужен и сопровожден в туалете в течение ночи?
|
|
|
| Если да, то как часто?
|
|
|
| Что вы делаете, если ваш ребенок мочит постель?
|
|
|
| Опишите типичный процесс засыпания вашего ребенка? Какие дополнительные условия необходимы (ритуал,свет, тишина и тд)
|
|
|
Поведение
|
| Пожалуйста, укажите, бывает ли такое поведение у вашего ребенка. Если да, то напишите, как часто это случается, как именно проявляется, в каких случаях и что вы при этом делаете. Мы ценим наиболее точную информацию о поведении вашего ребенка и информацию о том, как на него реагировать, чтобы не доставлять дискомфорта всем участникам лагеря. Пожалуйста, дайте подробную информацию. Прикрепите дополнительные листы, если это необходимо.
|
|
|
Поведение
| Нет
|
Редко
| Час
о
|
Что вы делаете, когда это происходит (Заполните обязательно!!!)
|
|
| Ребенок царапает, заламывает, кусает или ранит себя
|
|
|
|
|
|
| Ребенок стучит по своей голове/головой
|
|
|
|
|
|
| Ребенок царапает, заламывает, кусает или ранит других
|
|
|
|
|
|
| Ребенок хватает других людей
|
|
|
|
|
|
| Ребенок касается других неуместно
|
|
|
|
|
|
| Ребенок бросает вещи
|
|
|
|
|
|
| Ребенок берет личные вещи других людей
|
|
|
|
|
|
| Ребенок убегает. Были ли случаи, когда ребенок убегал от вас, из дома, из школы и тд. Были ли случаи привлечения полиции, поисковых отрядов и т. д. Опишите подробно все случаи. Это важно!!!
|
|
|
|
|
|
| Ребенок забирается на мебель
|
|
|
|
|
|
| Ребенок использует ненормативную лексику
|
|
|
|
|
|
| Ребенок отказывается ходить или принимать участие в деятельности
|
|
|
|
|
|
| У ребенка есть трудности с переходами
|
|
|
|
|
|
| Ребенок спорит с взрослыми
|
|
|
|
|
|
| Ребенок плюет на других
|
|
|
|
|
|
| Ребенок выливает на других жидкости
|
|
|
|
|
|
| Ребенок снимает с себя одежду/ раздевается на людях.
|
|
|
|
|
|
| Ребенок выставляет себя на публике
|
|
|
|
|
|
| Ребенок мастурбирует на публике
|
|
|
|
|
|
| Может ли ребенок съесть несъедобное
|
|
|
|
|
|
| Другое
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | | |
Подтверждаю, что информация, указанная в анкете, передана с максимальной точностью, которая мне известна.
