Проект «Лето со смыслом 2020» реализуется БФПД «Открытая душа» с использованием средств Фонда президентских грантов.

Анкету необходимо заполнить и направить на электронный адрес fondod2018@gmail.com до 22.05.2020 включительно. Ответ по анкетам будет дан 01.06.2020. Пожалуйста, на вопросы анкеты отвечайте подробно, с примерами. Эта информация поможет нам быть подготовленными и иметь соответствующую поддержку для вашего ребенка в случае необходимости.

По результатам рассмотрения анкет, мы сформируем список участников, а также резерв участников. О принятом решении мы уведомим на электронную почту, которую Вы укажете в анкете.

Летняя программа будет проходить на территории базы отдыха «Хрустальная». Продолжительность программы 6 дней и 5 ночей, с 09.08.2020 по 14.08.2020 г. Даты проведения программы могут измениться в соответствии с распоряжениями органов власти о ограничениях для недопущения распространения коронавируса.

Перед проведением программы отдыха, будет организовано собрание для родителей (представителей) участников программы. На собрании будет много важной и полезной информации. Присутствие одного из членов семьи на собрании является обязательным как для участников основного состава, так и для участников из резерва. При отсутствии на собрании, БФПД «Открытая душа» оставляет за собой право исключить участника из программы и взять на его место участника из резерва.

Ответственно отнеситесь к заполнению данных в анкете. Должны быть заполнены все поля. При неполном заполнении анкеты, она будет снята с участия. Если для заполнения анкеты вам не будет хватать оставленных строк – добавьте их.

Информация о родителях/опекунах:
	Родитель/опекун №1	Родитель/опекун №2
Фамилия Имя Отчество
Мобильный телефон
Рабочий телефон
E-mail
Кем приходитесь ребенку
Адрес проживания
Место работы, должность

Экстренные контакты
	Экстренный контакт №1	Экстренный контакт №2
Фамилия Имя Отчество
Мобильный телефон
Рабочий телефон
Кем приходитесь ребенку

Информация о ребенке
Фамилия Имя Отчество
Имя, которым вы его называете
Дата рождения (дд/мм/гггг)_
Пол
Рост
Вес
Размер футболки (выделите нужный)	Взрослый: S M L XL XLL Детский: S M L XL
Какое учебное заведение посещает ребенок?
Есть ли программа по работе с нежелательным поведением?
Какие развивающие/образовательные центры (секции) посещает?
Проводил ли ребенок когда-либо более 2 ночей вне дома?
Посещал ли ребенок другие летние программы? Какие?

Как Вы узнали о лагере?

□ Друзья

□ Интернет

□ Семья

□ Другое______________

Медицинская форма

У Вашего ребенка есть какие-либо ограничения в питании?

Питание	Если ваш ребенок не ест что-то категорически, то отметьте это в анкете. Персонал не сможет готовить для каждого ребенка отдельно, но мы постараемся при возможности учесть требования диеты вашего ребенка.
Есть ограничения (подчеркните)	Вегетарианец Безглютеновая диета Веган Непереносимость лактозы Другое___________________________________________________________
Нет ограничений
Предпочтения в напитках и продуктах питания	Очень любит:	Не ест /не пьет категорически:

□ Я хотел бы получить копию меню по электронной почте до начала программы.

Если ваш ребенок не есть что-то категорически, то отметьте это в анкете. Мы постараемся при невозможности учесть ваши данные.

Пожалуйста, перечислите лекарства или добавки с указанием доз и симптомов применения:

ПРИМЕЧАНИЕ: Все лекарства участника программы должны быть написаны в этой медицинской форме. Если лекарства будут изменены или добавлены после заполнения медицинской формы, то требуется письменное уведомить нас об этих изменениях. Кроме того, все лекарства (в том числе витамины и травяные или гомеопатические средства) должны быть в их оригинальной упаковке. Просим вас отметить лекарства, которые необходимо будет хранить в холодильнике. По приезду вы должны будете сдать лекарства нашему медицинскому работнику. Все лекарства будут храниться в недоступном для детей месте в специальных контейнерах и выдаваться детям по мере необходимости медицинским работником программы.

Препараты

1.Лекарство:_____________Доза:_________ 2.Лекарство:_____________Доза:_________ 3.Лекарство:_____________Доза:_________ 4.Лекарство:_____________Доза:_________

Все лекарства участника программы должны быть написаны в этой медицинской форме. Если лекарства будут изменены или добавлены после заполнения медицинской формы, то требуется письменное уведомить нас об этих изменениях. Кроме того, все лекарства (в том числе витамины и травяные или гомеопатические средства) должны быть в их оригинальной упаковке. Просим вас отметить лекарства, которые необходимо будет хранить в холодильнике. По приезду вы должны будете сдать лекарства нашему медицинскому работнику. Все лекарства будут храниться в недоступном для детей месте в специальных контейнерах и выдаваться детям по мере необходимости медицинским работником программы.

Пожалуйста, опишите общее состояние здоровья вашего ребенка
Есть ли у вашего ребенка какие-либо физические ограничения? Пожалуйста, опишите
Требуют ли эти ограничение специальных условий, связанных с размещением? Пожалуйста, опишите

□ Я хочу получить информацию после первой ночи ребенка.

Использует ли ребенок в настоящее время Расписание?

_____Да _____Нет

Когда расписание используется?_________________________________________________________

Использует ли ваш ребенок различные расписания дома и в школе? _____ Да _____Нет

Дополнительная информация:________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Деятельность в помещении

Пожалуйста, укажите предпочтения вашего ребенка. Перечисленные мероприятия не обязательно будут включены в расписание.

___ Книги

___ Журналы

___ Рукоделие

___ Живопись

___ Прослушивание музыки

___ Кроссворды

___ Пазлы

___ Поиск слова

___ Игра на муз. инструментах

___ Судоку

___ Рисование

___ Написание писем

___ Настольные игры: Любимые?______________________________________________________

___ Карточные игры: Любимые?______________________________________________________

___ Другое:______________________________________________________________________

___ Ребенок будет выполнять деятельность хорошо, работая за столом с другими детьми

___ Ребенок должен иметь свой собственный рабочий уголок, отдельно от других, чтобы быть успешным

Деятельность на улице

Пожалуйста, отметьте все виды деятельности, которые подходят для способностей и интересов вашего ребенка. Мероприятия, перечисленные ниже, не обязательно пройдут во время летнего отдыха.

Деятельность с мячом

___ Бросать мяч

___ Пинать мяч

Поездки

___ Катание на роликах

___ Катание на велосипеде

___ Поход с палатками

Сенсорная

___ Пузыри

___Сенсорная деятельность (свет, звуки, запахи)

___ Деятельность, на фитболе

Групповая деятельность

___ Вышибалы

___ Парашютные игры

___ Веселы старты

___ Футбол

___Волейбол

___ Баскетбол

Индивидуальная деятельность в группе

___ Танцы

___ Стрельба из лука/арбалета

___ Йога

___ Театр

___ Бассейн

Пожалуйста, перечислите любые дополнительные мероприятия, которые ваш ребенок любит делать:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Разное
Какие любимые занятия вашего ребенка?
Каковы сильные стороны вашего ребенка?
Что вам больше всего нравится в вашем ребенке?

Что еще мы должны знать о вашем ребенке, чтобы сделать его/ее опыт участия в программе незабываемым? Пожалуйста, используйте столько дополнительных листов, сколько вам нужно. Чем больше мы знаем о предпочтениях, навыках и потребностях вашего ребенка, тем наиболее благоприятное время препровождение сможем ему обеспечить.

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подтверждаю, что информация, указанная в анкете, передана с максимальной точностью, которая мне известна.

Подпись______