Ситуационная задача

Ситуационная задача

Больная К., 48 лет

Поступила в кардиологическое отделение 25.03.20. Предъявляет жалобы на выраженную слабость, усталость, снижение толерантности к физической нагрузке, одышку, кашель с небольшим количеством мокроты, сердцебиение и перебои в работе сердца. В анамнезе – часто перенесенные ангины, атака острой ревматической лихорадки 2 года назад.

При осмотре обращает на себя внимание акроцианоз, цианоз лица. Дыхание везикулярное, влажные единичные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. Границы относительной сердечной тупости: правая – 2 см вправо от правого края грудины, верхняя – нижний край II ребра, левая – на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, диастолический шум на верхушке, ритм «перепела» (усиленный «хлопающий» I тон, усиленный II тон, тон открытия митрального клапана), акцент II тона над легочной артерией. Пульс малый, ослаблен на левой лучевой артерии, 86 ударов в минуту. АД 136 /82 мм.рт.ст . Живот симметричный, мягкий, безболезненный. Печень – у края реберной дуги. Периферических отеков нет.

На ЭКГ (25.03.20): Р – mitrale – уширенный (более 0, 12 с), двугорбый с расщепленной вершиной в отведениях I, II, aVL, V5, V6, высокие и уширенные зубцы R в V1, V2.

Сегодня, 26.03.20., у больной развилось внезапное ухудшение самочувствия, возникло ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца. Аускультативно: выслушивались аритмичные приглушенные тоны, диастолический шум на верхушке, выслушиваемый ранее не прослушивался. На ЭКГ: отсутствие зубцов Р, нерегулярные волны f с частотой сокращения желудочков – 86/мин. После в/в капельного введения антиаритмика через 40 минут повторно зарегистрирована ЭКГ, на которой – признаки, аналогичные ЭКГ от 25.03.20.

Фонокардиограмма (25.03.20)

ЭхоКГ (25.03.20.): увеличение трансмитрального градиента давления, давление в легочной артерии – 38 мм.рт.ст. Левое предсердие =42 мм. Площадь левого атрио – вентрикулярного отверстия – 2,3 см2. Диаметр правого желудочка – 42 мм, толщина стенки – 6,5 мм.

Вопросы:

1. Какой порок сердца сформировался у пациентки? С чем связано его развитие? Какая стадия предположительно?

2. С чем связано отсутствие одного из основных аускультативных феноменов данного заболевания у пациентки во время внезапного ухудшения самочувствия, ощущения сердцебиения и перебоев в работе сердца? Какое лечение было оказано? Можно ли это связать с развившимся пороком?

3. Появление какого аускультативного феномена возможно при прогрессировании порока и развитии выраженной гипертрофии и дилатации правого желудочка? Объясните механизм.

4. Назовите клинические стадии данного заболевания.

5. Какое лечение необходимо пациентке? Метод выбора.