Направление на периодический медицинский осмотр студентов 2,3 5 курса!!!

Направление на периодический медицинский осмотр студентов 2,3 5 курса!!!

ЯВКА НАТОЩАК !!! ПРИ СЕБЕ ИМЕТЬ: 1.направление; 2.паспорт; 3. ЛМК, паспорт здоровья (при наличии); 4.ФЛГ менее 1 года (при наличии); 5. Военный билет (при наличии); 6.справка из ПНД (для иногородних)

БУ ВО ХМАО-Югры

«Сургутский государственный университет»

Бюджетная форма собственности. ОКВЭД – 80.3

628412, город Сургут, проспект Ленина, 1

НАПРАВЛЕНИЕ на предварительный (периодический)

медицинский осмотр

(обследование) за свой счет

(действительно в течение 10 дней)

1.Ф.И.О. __________________________________________________________________________

2.Дата рождения: ______________________

3. Поступающий на работу/работающий/обучающийся (нужное подчеркнуть)

4. Цех, участок: Медицинский институт

5. Вид работы, в которой работник освидетельствуется: согласно Приказа Минздравсоцразвития

№302н от 12.04.2011г., приложение 2, пункт 17

Руководитель центра производственной практики МИ СурГУ Матвеева А.М.

Дата направления: ____________