Направление на периодический медицинский осмотр для студентов

Направление на периодический медицинский осмотр для студентов

4 курса МИ СурГУ

ЯВКА НАТОЩАК ПРИ СЕБЕ ИМЕТЬ: 1.Направление; 2.Паспорт; 3. Мед.книжка, паспорт здоровья (при наличии); 4.ФЛГ менее 1 года (при наличии); 5. Военный билет (при наличии); 6.Справка из ПНД (для иногородних)

БУ ВО ХМАО-Югры

«Сургутский государственный университет»

Бюджетная форма собственности. ОКВЭД – 80.3

628412, город Сургут, проспект Ленина, 1

НАПРАВЛЕНИЕ на периодический

медицинский осмотр

(обследование) за свой счет

(действительно в течение 10 дней)

1.Ф.И.О. __________________________________________________________________________

2.Дата рождения: ______________________

3. Обучающийся

4. Цех, участок: Медицинский институт

5. Вид работы, в которой работник освидетельствуется: согласно Приказа Минздравсоцразвития

№302н от 12.04.2011г., приложение 1 ( пункт 2.4, пункт 2.5.2) и приложение 2 (пункт 17 )

Руководитель центра производственной практики МИ СурГУ Матвеева А.М.

Дата направления: ____________