Анкета пациента

ФОРМА

Анкета пациента

Я, _______________________________________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество)

Дата рождения:		Пол:	М/Ж	Телефон:
Документ, удостоверяющий личность(номер)
	кем выдан:
	дата выдачи:
Адресрегистрации:
Адреспроживания:
Местоработы/учебы:
Адресработы/учебы:
Должность:

именуемый далее – Пациент, настоящим подтверждаю, что:

· получил разъяснения медицинского сотрудника о режиме, который действует в медицинской организации в соответствии с Приказом Минздрава России от 19.03.2020 г. № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» и Временным руководством «Оперативные рекомендации по ведению случаев COVID-19 в медицинских учреждениях и обществе» (19.03.2020, Роспотребнадзор);

· в момент заполнения анкеты медицинскимсотрудником произведено измерение температуры тела Пациента: _______°C;

· довёл до сотрудника медицинской организации, следующуюдостовернуюинформациюосебе:

ВОПРОСЫ		ДА	НЕТ
Блок 1. Выявления лиц из групп риска по заболеванию COVID-19
Имеются ли у Вас в анамнезе хронические заболевания:
	бронхолегочной системы
	сердечно-сосудистой системы
	эндокринной системы
	другое, указать:
Наличие беременности *для женщин
Являетесь ли вы медицинским работником, имеющим риск инфицирования COVID-19 на рабочих местах?
Блок 2. Эпидемиологический анамнез
Были ли вы за рубежом в течение последних 14 дней? Если были, указать из какой страны приехали
Обращались ли вы на горячую линию Роспотребнадзора для регистрации данного случая?
Находились ли вы в контакте со знакомыми, родственниками или коллегами, вернувшимися из зарубежных стран?
Находились ли вы в контакте со знакомыми, родственниками или коллегами, у которых лабораторно подтвержден диагноз 2019-nCoV инфекция?
Блок 3. Клинические симптомы, характерные для COVID-19
Имеются ли у Вас в настоящее время симптомы простудного заболевания (повышение температуры тела от 37,5°C и выше, кашель, насморк, слабость, головная боль, боль в горле)?
Были ли у Вас за последние несколько дней симптомы ОРВИ - температура тела выше 37,5°C и один или более признаков: кашель, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, головная боль, насморк и другие катаральные симптомы?
Фиксировали ли Вы повышение температуры тела свыше 37,5 С за последние несколько дней?
Блок 4. Тестирование на COVID-19
Был ли у вас ранее выявлен положительный результат лабораторного исследования мазка из носоглотки/ротоглотки на наличие РНК COVID-19?
В случае положительного ответа, проходили ли Вы лечение с повторным тестированием и получением отрицательного результата?

· в случае, если я вхожу в группу риска по заболеванию COVID-19, имеюэпидемиологический анамнез или клинические симптомы, характерные для COVID-19, перечисленные выше, мне разъяснено об обязанности находиться дома и о необходимости вызова врача на дом в случае появления симптомов ОРВИ или других заболеваний;

· мне разъяснено, и я осознаю, что всем лицам, а особенно лицам группы риска (лицам в возрасте старше 60 лет, а также с хроническими заболеваниями, беременным женщинам) необходимо максимально сократить посещение общественных мест, соблюдать правила личной гигиены, при ухудшении самочувствия (в том числе, при появлении симптомов ОРВИ) остаться дома и вызвать врача на дом;

· получил рекомендации сотрудника медицинской организации о режиме, основанном на требованиях, установленных Приказом Минздрава России от 19.03.2020 г. № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» и Временным руководством «Оперативные рекомендации по ведению случаев COVID-19 в медицинских учреждениях и обществе» (19.03.2020, Роспотребнадзор), который необходимо соблюдать до и после проведения исследования, а также порядке действий, необходимом для соблюдения режима;

· мне разъяснено, что я могу получить информацию по вопросам диагностики
и профилактики коронавирусной инфекции (COVID-2019) по телефонам горячей линии, указанным на сайте территоритального управления Роспотребнадзора;

· подтверждаю достоверность указанных в настоящей Анкете данных, сообщил медицинскому сотруднику всю достоверную информацию, необходимую для определения наличия/отсутствия обстоятельств, свидетельствующих о случае, требующем обследования на COVID-19; и соглашаюсь с тем, что самостоятельно несу риск ответственности за нарушение санитарно-эпидемиологических правил, предусмотренной законодательством РФ;

· имел возможность задавать сотруднику медицинской организации любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы;

· подтверждаю ознакомление с тем, что при получении сомнительного или положительного результата на COVID-19на любом этапе диагностики, информация об этом направляется в уполномоченные органы в порядке, установленном законодательством РФ;

· ознакомлен и согласен со всеми пунктами подписываемого документа, положения которого разъяснены и поняты.

Пациент:

____________________________/______________________________________/

(подпись) (ФИО)

«__»___________ 20__г.