Анкета-заявка участника конкурса   В организационный комитет

1. Организация, выдвигающая участника (полное наименование организации с указанием телефона, электронного адреса, почтового индекса и района) ________________________________________________________

______________________________________________________________.

2. Фамилия, имя, отчество участника_____________________________________________________

______________________________________________________________.

3. Дата и место рождения ______________________________________________________________

______________________________________________________________.

4. Место работы, занимаемая должность и опыт профессиональной деятельности
(полные наименования организаций и должностей за последние 10 лет) ________________________

______________________________________________________________.

5. Семейное положение (при наличии - семейный стаж) _________________________________________

______________________________________________________________.

6. Образование (при наличии - ученая степень, ученое звание) ______________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Государственные награды, премии и др. (при наличии) ______________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Участие в общественной и благотворительной деятельности (в каких организациях, в какой форме
с указанием периода) _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Достижения в 2019/2020 годах (в профессиональной (служебной) деятельности, общественной
и благотворительной деятельности) __________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Контактная информация (телефон с указанием кода города, домашний адрес участника с указанием почтового индекса и района, электронная почта участника)

________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Лицо, ответственное за взаимодействие с оргкомитетом конкурса «Мужчина года»
(Ф.И.О., должность, телефон, факс, электронная почта) __________________________________________

_______________________________________________________________

12. Дополнительная информация о кандидате (оформляется приложением к анкете) с указанием количества листов (дополнительная информация предоставляется за 2019/2020 годы,
кроме государственных наград – указываются все имеющиеся награды)  ____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

13. Выражаю свое согласие на возможность использования представленных материалов,
освещение хода проведения конкурса в средствах массовой информации, а также не возражаю против общения с представителями средств массовой информации.

14. Подпись участника ________________________________________________

15. Дата заполнения анкеты ____________________________________________________________