Анкета претендента на получение Губернаторской стипендии по итогам зимней сессии 2019-2020 учебного года за особые успехи в творческой деятельности

Приложение 4

1.	ФИО
2.	Дата рождения
3.	Номер телефона
4.	Номер телефона доверенного лица
5.	Электронная почта
6.	Образовательная организация, факультет, курс
7.	Средний балл успеваемости (за последние 2 семестра)
8.	Грамоты победителей (призеров) областных, всероссийских, международных выставок, соревнований, конференций и иных конкурсных мероприятий (за последние 2 семестра)	Заполнить и предоставить на электронном носителе в ГБУ «Дирекция молодежных программ и проектов» 1.Вид наградного листа. (Диплом, грамота, сертификат, благодарственное письмо) 2.Обоснование 3.Дата получения (месяц, год) Образец: Диплом лауреата I степени номинация «Народный вокал», дуэт. г. Астрахань Диплом лауреата 3 степени смотр-конкурса фортепианных отделений (г. Саратов) 2018 г.

«___» _____________2019 г. Подпись _____________