Анкета для хворих з гіпертонічною хворобою з приводу реалізації пілотного проекту по артеріальній гіпертензії

П. І. Б. (повністю)
Стать
Рік народження,
Номер телефону
Сімейний стан
Зріст, вага, маса тіла
Місце проживання, область (місто, село, с.м.т.) детальна адреса (вул., № буд., кв.)
Професія
Чи працюєте на даний момент/пенсіонер?
Який артеріальний тиск на даний момент?
Чи відмічаєте Ви підвищення артеріального тиску? З якого року?
Як Ви себе почуваєте під час підвищення артеріального тиску?
Чи лікувалися ви раніше від гіпертонічної хвороби?
Якими препаратами?
З якого часу Ви почали планомірне лікування гіпертонічної хвороби?
Який тиск був до початку лікування?
Що Вас турбує на теперішній час?
Чи відчуваєте Ви перебої в роботі серця, аритмію?
Скільки часу складає загальна тривалість Вашого лікування?
Які антигіпертензивні препарати Ви приймаєте на даний момент?
Чи користувалися препаратами з відсотковим відшкодуванням коштів? З якого часу?
Хто Вам порекомендував в аптеці купляти препарат?
Скільки грошей Ви витрачаєте на місячний курс лікування гіпертонічної хвороби? (препарати з відшкодуванням коштів чи без?)
Чи був у Вас в період з 01.01.13 по 01.01.2014 гіпертонічний криз?
Чи звертались Ви за цей час до Швидкої медичної допомоги?
Чи лежали Ви в стаціонарі зі цей час, з якого приводу?
Чи приймаєте Ви препарати від інших захворювань, які?
Чи приймаєте Ви аспірин? Статини? Варфарин? (потрібно зазначити)

ПРОСИМО ВАС ПРАВДИВО ЗАПОВНЮВАТИ АНКЕТУ. ІНФОРМАЦІЯ БУДЕ ПЕРВІРЕНА.

В.З. Нетяженко