Анкета участника программы «Лыжи мечты. Ролики»

Подвижность при помощи (нужное подчеркнуть)

Анкета участника программы «Лыжи мечты. Ролики»

Поля, отмеченные звездочкой* обязательны для заполнения!!! Просьба вписывать данные при заполнении на сером фоне .

Фамилия Имя Отчество*

Дата рождения*

Полных лет*

Пол

Рост

Вес

Размер одежды

Размер обуви

Адрес*

Город (населенный пункт), для москвичей округ

Область/край/республика

улица, дом, корпус/строение, квартира

5.	Медицинский диагноз*, описание заболевания:

Принимаемые лекарства (дозировка, частота, причины приема):

Перенесенные операции, даты:

Общее физическое состояние (нужное подчеркнуть)

прекрасное

хорошее

так себе

Случаются ли у вас приступы (нужное подчеркнуть)	да	нет

Дата последнего приступа/припадка, его тип:

Есть ли у вас «шунт» или «дренаж» (нужное подчеркнуть)

да

нет

Есть ли у вас аллергия (нужное подчеркнуть)	да	нет

Если есть на что

Опишите Ваш мышечный тонус, амплитуду движений и мышечную силу. Укажите если актуально: спастика, паралич, опишите пораженные части тела:

Выберите из следующего списка, что вам свойственно (сопутствующие заболевания):
Поставьте любой символ в клетке напротив заболевания

	плохое кровообращение в конечностях
	диабет
	сердечно-сосудистые заболевания
	потеря сознания
	потеря зрения
	потеря слуха
	потеря чувствительности
	сложности с дыханием
	быстрая утомляемость
	сложности с общением, коммуникацией

Выберите из следующего списка, что вам свойственно (поведение и взаимодействие в целом):
Поставьте любой символ в клетке напротив

	враждебность
	смущение
	беспокойство, тревога
	рассеянность
	импульсивность
	сложности с решением проблем
	замедленность речи
	неспособность следовать инструкциям
	пространственная дезориентация
	темпераментность
	перепады настроения
	снижение кратковременной памяти
	снижение долговременной памяти
другое:

6.	Навыки:

Наличие в семье автомобиля (нужное подчеркнуть)

есть

нет

8.	Наличие горнолыжной экипировки (нужное подчеркнуть)	есть	нет

Указать, что имеется в наличии

Укажите примерный совокупный доход на одного члена семьи (в месяц)

10.	Интересы и увлечения:

11.	Укажите, пожалуйста, любую информацию, которую вы считаете нужной сообщить:

12.

Откуда вы узнали о Программе?

13.	Данные законного представителя участника Программы (сопровождающего):

Фамилия Имя Отчество*

Степень родства с участником программы			Возраст

Мобильный телефон*		Домашний телефон

E-mail*

Я,	данным документом даю свое
ФИО законного представителя или самого участника программы
согласие на использование и обработку моих персональных данных/персональных данных моего ребенка,
(нужное подчеркнуть)
а также фото- и видеосъемку мою/моего ребенка,		.
(нужное подчеркнуть) (ФИО, год рождения ребенка)
Подтверждаю, что эти материалы, а также биографические данные и интервью, могут быть использованы
организаторами Программы «Лыжи мечты» и Горнолыжным центром для продвижения Программы.

Я,		данным документом даю свое
согласие на передачу данной Анкеты организаторами Программы «Лыжи мечты», для учета лиц принявших участие в проекте и заполненную в Горнолыжном комплексе.

Я,			данным документом даю свое
согласие на мое участие (участие моего ребенка) в проекте и ясно понимаю, что участие в Программе - мое осознанное решение и я полностью несу ответственность за свою жизнь и здоровье / жизнь и здоровье моего ребёнка осознавая возможные риски, связанные с проведением занятий на горных лыжах. Я предупреждена о том, что горнолыжный спорт относится к категории повышенной опасности и травматизма. В случае получения мной (моим ребенком) травмы или ухудшения состояний здоровья к организаторам Проекта и непосредственно исполнителям (инструктору, горнолыжному центру) претензий не имею.
Дата*	Подпись	/ /
(расшифровка подписи)
К анкете прикладывается 2 фотографии: 1 портрет участника программы и 1 фотография в полный рост