АНКЕТА. сведений не имею

Форма 4

АНКЕТА

(заполняется собственноручно)

1. Фамилия Барабанов

Имя Максим

Отчество Анатольевич

Место для фотографии (4 см х 6 см)

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине Фамилию, имя и отчество не изменял

3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика) 15.11.1999, г. Стерлитамак

4. Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан) 88 88 222333, ОТДЕЛОМ УФМС РОССИИ ПО РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН В ГОРОДЕ СТЕРЛИТАМАК 13.12.2013

5. Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан) Нет

6. Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода – когда развелись) Нет

7. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства – укажите) Гражданин Российской Федерации

8. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому) 2016 г. – средняя школа № 17, г. Стерлитамак

9. Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме) Нет

10. Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (когда и в какое) Нет

11. Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью) Нет

12. Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что) Нет

13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете Да Военный комиссариат г. Стерлитамак и Стерлитамакского района Республики Башкортостан

14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)*.

Месяц и год

Должность с указанием наименования организации

Адрес организации (фактический, юридический, в т.ч. за границей)

поступления увольнения

01.09.2018 Студент, СМПК 453001, г. Стерлитамак, Свердлова 216

15. Ваши родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети **.

Степень родства Фамилия, имя и отчество Число, месяц, год и место рождения, гражданство Место работы, должность Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл ***

Отец Барабанов Анатолий Иванович 29.09.1974 ОАО «РЖД» слесарь-электрик 453120, г. Стерлитамак, ул. Блюхера 23, кв. 11

Мать Барабанова Альмира Магафуровна 11.01.1979 МУП «СТУ» 453120, г. Стерлитамак, ул. Блюхера 23, кв. 11

16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за границей: родственников за границей не имею

17. Места Вашего проживания (в случае переездов – адреса в других республиках, краях, областях).

Период проживания Адрес проживания и регистрации

01.05.2007 – по н/в 453120, г. Стерлитамак, ул. Блюхера 23, кв. 11

18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе: дополнительных

сведений не имею

19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о государственной тайне ознакомлен(а).

20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска.

21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).

“

”

мая

г.

Подпись

Барабанов

Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам.

М.П.

Калинин Д.А. Калинин

(подпись) (инициалы, фамилия работника кадрового подразделения)

“ ” мая г.

М.П.

Сергеева А.А. Сергеева

(подпись) (инициалы, фамилия работника режимно-секретного подразделения)

“ ” мая г.

Пояснение. В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы с указанием соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в порядке, установленном для заверения анкеты.

* Военную службу записывать с указанием должности, номера воинской части и места ее дислокации (населенный пункт, область). В случае осуществления предпринимательской деятельности, частной практики и т.п. необходимо указать номер патента (договора, лицензии), место регистрации. Наименование организации пишется полностью с указанием ведомственной принадлежности, страны регистрации (в случае работы в иностранных и смешанных фирмах или их представительствах).

** Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.

*** Если родственники проживали на территории одного субъекта Российской Федерации, сведения о том, откуда и когда они прибыли, не указываются.