Автономная некоммерческая организация

Автономная некоммерческая организация

помощи людям с ограниченными возможностями здоровья

620042, г. Екатеринбург, ул. Восстания, дом 7, тел.+7 (982) 646-32-82, +7(902)8730028

ОГРН 1196658024881, ИНН/КПП 6686114634/668601001

Анкета на участие в программе «Зубная фея».

Цель программы – сделать доступным лечение зубов без общего наркоза для детей с ментальными особенностями в развитии. Данный проект будет включать в себя 3 блока: занятия по профилактической стоматологии, профилактические осмотры в поликлинике и, непосредственно, лечение при необходимости. В рамках программы работа с участниками будет вестись по каждому из этих блоков. Работа в программе предполагает серьезное участие членов семьи. От вас требуется следующее: посещение всех предусмотренных программой занятий для родителей, активная позиция и настрой вылечить зубы ребенка без общего наркоза, выполнение домашних заданий (например, отработка ролевой игры дома и тд.) Если ваш настрой совпадает с описанным выше, то заполните данную анкету и пришлите ее нам.

ФИО родителя __________________________________________________________

Контактный номер телефона_______________________________________________

Электронная почта_______________________________________________________

ФИО ребенка____________________________________________________________

Дата рождения___________________________________________________________

Диагноз________________________________________________________________

Как часто ваш ребенок чистит зубы (раз в день, два раза в день, раз в неделю…)______________________________________________________________

Ребенок чистит зубы самостоятельно? (самостоятельно, чистит сам при помощи визуальных подсказок, чистят родители)_____________________________________

Оцените по 10-бальной шкале на сколько качественно ребенок прочищает зубы (1- не качественно, 10- максимально качественно)________________________________

Опишите, какие основные проблемы с зубами на данный момент

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лечил ли ребенок зубы раньше, если да, то как (под наркозом, с помощью удержания, открывал рот сам и давал лечить…)_______________________________

Отправляя анкету в личные сообщения группы АНО «Сейчастье», я даю согласие на обработку и хранение персональных данных.

Дата Подпись