Анкета семьи.

Автономная некоммерческая организация Центр культурного развития и социальной поддержки семьи, материнства и детства «СЕМЬЯ» ______________________________________________________________ г. Нижнекамск

Анкета семьи.

1.Ф.И.О. (полностью) мамы (в случае отсутствия ставим прочерк или пишем "нет") _________________________________________________________________________________

2.Конт.телефон/аккаунтВконтакте/эл.почта______________________________________________________________________________________________________________________________

3.Дата рождения ___________________________________________________________________

4.Паспортные данные________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

5.Место фактического проживания____________________________________________________ _________________________________________________________________________________

6.Профессия/опыт работы/работа в настоящее время______________________________________

_________________________________________________________________________________

7.Ф.И.О. (полностью) папы (в случае отсутствия ставим прочерк или пишем "нет") ___________________________________________________________________________

8.Конт.телефон/аккаунтВконтакте/эл.почта______________________________________________________________________________________________________________________________

9.Дата рождения ____________________________________________________________________

10.Паспортные данные________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

11.Место фактического проживания ___________________________________________________

_________________________________________________________________________________

12.Профессия/опыт работы/работа в настоящее время _____________________________________

_________________________________________________________________________________

13.Семейное положение ______________________________________________________________

14.Общее количество ваших детей, включая тех, кто старше 18, включая приемных и под опекой (пишите цифру) _________________________________________________________________

15.ФИО (полностью) и даты рождения ВСЕХ детей, младше 18 лет __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

16.Дополнительная информация о семье (увлечения, хобби) _____________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

17.Социальный статус Вашей семьи ( можно выбрать несколько вариантов)

1) Многодетная семья

2) Одинокая мать, одинокий отец

3) В семье проживает ребенок с подтвержденной инвалидностью

4) Семья с приемными детьми

5) Малоимущая семья ( статус подтвержден в УСЗН )

6) Беженцы

7) Родители (один/оба) имеющие инвалидность

8) участник боевых действий

9) ликвидатор Чернобыльской аварии

10) ________________________________________________________________________

⃰ Проставляю подпись в настоящем документе, даю свое согласие на обработку своих персональных данных, в том числе, на их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, уничтожение и распространение третьим лицам.

«___» _____________ 2019г. Подпись_________________

Приложение к анкете семьи

1. Как вы проводите досуг? (можно отметить несколько вариантов)

в кругу семьи, с детьми
выполняю работу по дому
активный отдых, спорт, туризм, рыбалка и пр.
чтение, рукоделие
просмотр телевизора
посещаю театры, выставки, музеи
практически нет свободного времени

_______________________________________

2. Как проводят свободное время Ваши дети? (можно отметить несколько вариантов)

o игры, прогулки, спорт

o чтение, рисование, музыка

o занятия в кружках, секциях

o в кругу семьи

o кино, телевидение, компьютер

o ____________________________________________________

3. Хотели бы Вы участвовать в семейных культурно-массовых мероприятиях центра «Семья»?

o Да

o Нет

4. Чем бы Вы хотели заниматься?

Если на предыдущий вопрос Вы ответили «нет», то переходите к следующему вопросу.

o спортивные мероприятия

o общественная деятельность, волонтерство

o художественная самодеятельность

o ___________________________________________________________

5. Нуждаетесь ли вы в дополнительном образовании для своих детей?

o Да

o Нет

6. Какое дополнительное образование Вы хотели бы дать Вашим детям?

(можно отметить несколько вариантов)

o Музыкальное

o Спортивное

o Художественное

o владение компьютером

o лингвистическое / языковое

o Хореография

o _________________________________

7. Необходима ли помощь в организации летнего отдыха детей (каникулы) (заинтересованность в социальных путевках, лагерях для детей, поездках)?

o Да

o Нет