МЕДИЦИНСКАЯ АНКЕТА ДЛЯ ДЕТЕЙ. Я, отец (мать) подтверждаю, что информация о состоянии здоровья моего ребенка верна.. Я информирован(а) и согласен(на) с тем, что тренер ___

МЕДИЦИНСКАЯ АНКЕТА ДЛЯ ДЕТЕЙ

(заполняется родителями)

1. Ф.И.О.ребенка__________________________________________________________

2. Пол ________ Дата рождения__________________ Рост _______см; Вес ______кг

3. Название поликлиники прикрепления ______________________________________

4. Номер страхового полиса ________________________________________________

5. Имеются ли у ребенка аллергические реакции, если “Да”, то укажите какие,

форма их проявления _____________________________________________________

______________________________________________________________________________________

6. Перенесенные травмы, операции:_______________________________________________________

______________________________________________________________________________________

7. Болел ли ребенок острыми и инфекционными болезнями, если “Да”, укажите - какими, в каком возрасте: ______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

8.Имеются ли у ребенка хронические заболевания, если “Да”, укажите:

а) какое________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

б) в каком лечебном учреждении наблюдается_______________________________________________

_______________________________________________________________________________________

8.Укажите дату последней консультации ребенка врачом ______________________________________

Заключение ____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

9. Дата и заключение консультации или обследования в течение последнего года

специальность врача	лечебное учреждение	дата	заключение

10. Получает ли ребенок в настоящее время лекарственные препараты, если “ДА”, укажите:

заболевание	название препарата	с какого времени	доза (кол-во таблеток)

11. Проведены ли ребенку профилактические прививки:

а) соответственно возрасту ________

б) имелся ли длительный постоянный медицинский отвод от прививок, если “Да”, укажите причины

_______________________________________________________________________________________

Я, отец (мать) __________________________________________________________________ подтверждаю, что информация о состоянии здоровья моего ребенка верна.

Я информирован(а) и согласен(на) с тем, что тренер ____________________________________ не несет ответственности за ухудшения состояния здоровья моего ребенка в случае предоставления мною в анкете неверной информации или сокрытия данных о состоянии здоровья моего ребенка.

Контактный телефон:______________________________________

e-mail:___________________________________________________

Дата: “_______” ___________________________ 20_____г.

Подпись ____________________________