Анкета о состоянии здоровья ребенка

Анкета о состоянии здоровья ребенка

1. Ф.И.О. ребенка:____________________________________________ 2.Дата рождения ребенка, возраст: ____________

3. Состоит ли ребенок на учете у врача?_______________________________________________

4. Были ли травмы? (Если да, укажите тип травмы и ее локализацию?___________________________________________

5.Были ли операции? (Если да, укажите какая? как давно?)____________________________

6. Имеются лиаллергические реакции на лекарственные препараты или пищевые продукты? (Если да, укажите какие?)__________________________________________________________________________________________________

7. Есть ли у ребенка какие-либо хронические заболевания? (Если да, укажите какие?) _________________________________________________________________________________________________________

8. Принимает ли ребенок постоянно какие-либо лекарственные препараты? (Если да, укажите название препарата и в связи с чем принимается?)__________________________________________________________________________________

9. Дополнительная информация о ребенке (заполняется по желанию): _________________________________________________________________________________

Я внимательно прочитал(а) и заполнил(а) анкету о состоянии здоровья ребенка.

Я понимаю, что информация будет передана инструкторам с целью планирования программы физических занятий и несу полную ответственность за данные указанные в анкете.

Дата:________________ Подпись /расшифровка/:______________________________