Хелпикс

Главная

Контакты

Случайная статья





Анкета участника  занятий по адаптивному скалолазанию



Анкета участника  занятий по адаптивному скалолазанию

Поля, отмеченные звездочкой* обязательны для заполнения  

1. Фамилия Имя Отчество*

 

 

2. Дата рождения*   Полных лет*  

 

 

3.  Основные данные о ребенке.   Медицинский диагноз*, описание заболевания:  
 

 

       

 

Принимаемые лекарства (дозировка, частота, причины приема):
 
 
 
 

Посещает ли образовательные учреждения и спортивные секции, кружки, развивающие центры? (если да, то какие):

 

 

 

Посещал ли ребёнок скалодром «ХочуЛазать» или какие-либо другие скалодромы ранее? Если да, то как долго?

 

 

 

 

4. Как общается Ваш ребенок? Отметьте наиболее верный вариант, прокомментируйте

· Использует полные предложения

· Использует фразы из 2-3 слов

· Использует отдельные слова

· Использует альтернативную коммуникацию (планшет, PECS)

 

 

 

5.  Особенности общения.

Насколько хорошо ребёнок понимает обращенную речь и инструкции взрослого?

Отметьте наиболее верный вариант, прокомментируйте

· Понимает всё

· Понимает короткие фразы из 2-3 слов

· Понимает речь только с опорой на объект или карточки

 

Как общается со сверстниками, какой есть опыт нахождения в среде сверстников.

 

 
 

 

 

6. Подробно опишите физическое состояния ребёнка. Подвижность, координацию, сопутствующие заболевания.

 

 

 

 

7. Другие данные о Вашем ребенке, которые Вы считаете нужны сообщить (о характере ребёнка, привычках, страхах, насколько быстро ребёнок утомляется, что помогает, если ребёнок грустит, любимые игры или любимая еда, нюансах в самообслуживании и тд )

- страхи (новых людей, высоты, других детей и т.д.):

- утомляемость:

- любимые игры: 

- любимая игрушка: 

- любимая угощения: 

- интересы, увлечения: 

- что делает сам с удовольствием: 

- чем может заниматься длительное время: 

- насколько чувствителен к звукам, запахам: 

- есть ли специфические неприязни: 

- какие поощрения являются наиболее значимыми: 

- как быстро переключается на новую деятельность: 

 

8.  Опишите, какие виды проблемного поведения присутствуют в репертуаре ребенка?

(агрессия (к себе, родителям, другим детям), крики, снимает одежду, закрывает уши, плюётся, убегает, кидается вещами и предметами и тд)

 

 

 

 

9.  Предпочтительные дни/время посещения занятий (подчеркнуть)

 

Понедельник 13:30
Понедельник 15:00
Среда 13:30
Среда 15:00
Четверг 11:30
Суббота 19:00

 

 

10. Данные о родителе:

 

Фамилия Имя Отчество*

 

 

 

Степень родства с учеником

 

Возраст  

 

Мобильный телефон*

 

Домашний телефон

 

 

E-mail*

 

                   

 

Я,   данным документом даю свое

               (ФИО законного представителя  )

согласие на  фото- и видеосъемку мою/моего ребенка

                                                                                                                             

 

Я,   данным документом даю свое

согласие на передачу данной Анкеты педагогам, для учета лиц принявших участие в занятиях.

 

Дата*   Подпись*     /                                            /

 



  

© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.