Внимание! Просим сдавать/присылать анкету с фото ребёнка!

АНКЕТА

Внимание! Просим сдавать/присылать анкету с фото ребёнка!

ФИО ребёнка _____________________________________________________________________

Дата рождения ребёнка _____________________________(_____- полных лет) и (перешёл / перешла в ______ класс)

Телефон ребёнка + 7 ( ) - - ,

Адрес проживания ________________________________________________________________________________________

Отец ФИО _______________________________________________________________________________________________

Телефоны отца + 7 ( ) - - , + 7 ( ) - - ,

Мать ФИО _______________________________________________________________________________________________

Телефоны матери + 7 ( ) - - , + 7 ( ) - - ,

Родственник или друг семьи ФИО __________________________________________________________________________

Телефоны представителя + 7 ( ) - - , + 7 ( ) - - ,

На что нужно обратить внимание педагогическому коллективу (что нам нужно знать о вашем ребёнке)?

_________________________________________________________________________________________________________

Хронические заболевания Нет / Да: __________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

Перенесённые травмы Нет / Да: _____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

Ограничения для занятий спортом Нет / Да: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

Аллергические реакции (если были, указать, когда (даже единичный случай, начиная с рождения), на что, как проявляется, какие необходимы средства для снятия аллергии) Нет / Да: __________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Укачивает ли в транспорте Нет / Да: _____________________ Реакция на укусы насекомых Нет / Да: __________________

Есть ли необходимость в приёме каких-либо лекарств? Нет / Да: _________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

Если вы планируете дать с собой ребёнку лекарственные препараты, укажите, пожалуйста, полный перечень:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

Отметьте черты характера присущие вашему ребёнку (подчеркнуть): общительный, замкнутый, самостоятельный, любознательный, ответственный, обидчивый, ранимый, медлительный, рассеянный, застенчивый, гиперактивный.

Или перечислите несколько наиболее выраженных черт характера, присущих вашему ребенку: _____________________

_________________________________________________________________________________________________________

Чем занимается с удовольствием?___________________________________________________________________________

Чем не любит заниматься? _________________________________________________________________________________

Ребенок предпочитает деятельность скорее: активную / уединённую / спокойную / коллективную ____________________

В незнакомой обстановке ребенок чувствует себя: уверенно / напряжённо / потерянным / __________________________

Какая ситуация может оказаться трудной, стрессовой? __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

Отношение к вещам (узнает ли свои вещи, теряет вещи, ухаживает за вещами?) ___________________________________

Способность к самообслуживанию (оцените, пожалуйста, по 10-балльной шкале) ______

Какие действия нужно проконтролировать или помочь? (нужное подчеркнуть): личная гигиена; переодеться, если мокро / холодно / жарко; стирка, сушка и уход за вещами; поход в баню и др.: ___________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Есть ли трудности в общении с кем-либо? Нет / Да: ____________________________________________________________

Был ли ребёнок когда-нибудь в детском лагере? Нет / Да: ____________________ В нашем лагере Нет / Да: ___________

Какие проблемы возникали в лагере? _______________________________________________________________________

Каким образом можно убедить вашего ребёнка соблюдать правила и договорённости?_____________________________

________________________________________________________________________________________________________

Есть ли у вас пожелания по размещению ребенка с другими детьми в одной комнате / отряде? Нет / Да: _____________

________________________________________________________________________________________________________

Как вы узнали о нашем лагере?_____________________________________________________________________________

Дата заполнения анкеты «______»_________________ 2019 г.

Анкету заполнил (а) _____________________________ ________________________________________________________

(подпись) (фио)

Благодарим вас за заполнение нашей анкеты! Она поможет педагогам, тренерам, врачу быстрее узнать вашего ребенка и оперативно решить все вопросы. Сведения, указанные в анкете, будут доступны начальнику лагеря, педагогам, тренерам и врачу.