А Н К Е Т А. Послужной список. Членство в общественных организациях. Почетные звания, награды, премии, научные степени. Научные труды, публикации в периодических изданиях, книги, брошюры и т.п.. Научные интересы. Семейное положение. Дополнительные сведени

А Н К Е Т А

претендента на соискание региональной общественной

награды «Достояние Севера» в 2019 году

(фамилия, имя, отчество полностью)

(место работы, должность в настоящий момент, с какого года на ней работаете)

(адрес сайта в Интернет, где можно получить дополнительную

информацию о претенденте)

(дата и место рождения)

(базовое образование)

(укажите, пожалуйста, название и год окончания ВУЗа и факультета или среднего учебного заведения)

Послужной список

(укажите предыдущие места Вашей работы и год поступления на них)

Членство в общественных организациях

(укажите название и год вступления)

Участие в органах государственной власти, местного самоуправления (укажите название, год избрания (назначения))

Почетные звания, награды, премии, научные степени

(укажите названия и год получения)

Научные труды, публикации в периодических изданиях, книги, брошюры и т.п.

(укажите библиографические данные)

Научные интересы

Семейное положение

(укажите имя супруга и его профессию)

Дополнительные сведения. Факты, достойные упоминания

Место жительства

(полный домашний адрес)

(телефоны: служебный, домашний, факс, электронная почта)

Достоверность сведений подтверждаю

Дата заполнения анкеты Подпись