Заявка на участие в конкурсе. БЛИЖНИЙ КРУГ». ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ. Настоящим я подтверждаю достоверность представленной мною информации и даю согласие. на обработку личных данных.. ОПИСАНИЕ ПРАКТИКИ. Информация о предоставляемой практике

Заявка на участие в конкурсе

«БЛИЖНИЙ КРУГ»

ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ

Все приложения заявки заполняются в электронном виде.

Объем титульного листа не должен превышать 2-х печатных листов, все графы обязательны к заполнению.

1.	Название практики:
2.	Бюджет (в рублях):
3.	Название организации-заявителя
4.	ФИО (полностью) и должность руководителя организации
5.	Контакты руководителя организации (руководителя инициативной группы):	Раб. телефон (с кодом города):
		Моб. телефон:
		Эл. почта
7.	Адрес местонахождения организации (с указанием индекса):
8.	Реквизиты организации (организации-партнёра):*	ИНН
	Расчетный счет №
	Наименование банка получателя, а также КПП, БИК, к/с:
19.	ФИО, контакты бухгалтера (или указать данные организации, которая ведёт бухгалтерский учёт)	Телефон:
		Эл. почта:
11. Я	Участвовали ли Вы в конкурсах Фонда президентских грантов? (нужное подчеркнуть)	· Не участвовали · Да, участвовали, неполучали поддержку · Да, участвовали, получали поддержку

Настоящим я подтверждаю достоверность представленной мною информации и даю согласие

на обработку личных данных.

Подпись руководителя организации:
Подпись руководителя проекта (руководителя инициативной группы):
М.П.

«____»_________________2020 г.

ОПИСАНИЕ ПРАКТИКИ

Все формы заполняются в электронном виде.

Пожалуйста, строго придерживайтесь заданного формата, не меняйте названия разделов.

1. Информация о предоставляемой практике

1.1. Кратко опишите свою практику

Как давно вы работаете? __________________ Кто является клиентами (кому вы помогаете)? _________________ Сколько людей, которым вы помогаете/ за которыми ухаживаете? _________________ В чем состоит ваша практика, какую именно помощь или поддержку вы оказываете? ______________________ Как регулярно вы помогаете каждому клиенту?

1.2. К какому направлению конкурса вы бы отнесли свою практику?

- инициативы самих старших (в том числе организация взаимной поддержки) - забота в семье; - профессиональная забота дома; - работа с кейсами; - соседские практики заботы; - выявление нуждающихся в заботе пожилых людей и организация заботы для них; - устойчивые добровольческие инициативы в сфере заботы о старшем поколении; - поддерживающая городская/сельская среда;

1.3. Уникальность

Как вам кажется, насколько ваша практика уникальная или инновационная? Почему? __________________ Знаете ли вы похожие практики (в своем регионе, в других регионах или странах)? Если да – назовите несколько, пожалуйста __________________ Можно ли где-то еще получить ту поддержку или уход, который вы оказываете?

1.4. Опишите как ваша практика влияет на качество жизни человека

Что, благодаря вашей поддержке, меняется в жизни людей, которых вы поддерживаете? Насколько существенная ваша поддержка / уход для ваших клиентов?

1.5. Какие ресурсы вы используете?

Укажите ваши основные источники финансирования (местные гранты, поддержка Фонда президентских грантов, корпоративные, частные пожертвования, предпринимательская деятельность и пр.) Какие неденежные ресурсы вы используете, чтобы оказать поддержку или уход? В каком объеме? (волонтерскую помощь, участие самих старших или их родственников и пр.)

1.6. Партнерство

Кто ваши основные партнеры? В чем состоит их партнерский вклад? Какую роль они играют для реализации вашей практики?

1.7. Как вы планируете развивать практику

Опишите кратко ваш план на будущее (например, расширить кол-во услуг, благополучателей, повысить устойчивость и пр.) Какие действия для этого понадобятся? Что вы уже делаете?

1.8. Для чего вы планируете использовать поддержку в рамках конкурса?

Какие из текущих задач помогут решить предоставленная в рамках конкурса поддержка? Как эти вложения повлияют на работу вашей организации? Повлияет ли эта поддержка на клиентов, которых вы поддерживаете? Если да, то каким образом?

1.9. Тиражи-руемость

Был ли у вас опыт описания и тиражирования вашей практики, презентация вашей практики на конференциях и пр.? Если да – укажите, на каких конференциях / в каких сборниках и пр.? Готовы ли работать с нашими методистами по описанию вашей практики? Если есть ограничения или сомнения – укажите, пожалуйста

2. БЮДЖЕТ

№	Виды расходов	Комментарии (как можно более подробно прокомментируйте каждую статью вашего бюджета, объяснив, чем вызвана необходимость указанных расходов, почему приобретается то или иное кол-во товара, оплачиваются те или иные услуги и т.д.)	Цена за единицу	Запрашиваемое финансирование
1)	Оплата труда и привлеченных специалистов
2)	Оплата услуг сторонних организаций
3)	Затраты на проведение мероприятий или приобретения лицензионных продуктов
4)	Транспортные расходы
	ИТОГО