АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ УЧАСТНИКА СЕМИНАРА

ФЕДЕРАЦИЯ ТАЙЦЗИЦЮАНЬ И ЦИГУН РК 298303, Россия, Республика Крым, г. Керчь, ул. Локомотивная, 39. Тел.: +7 (978) 816 44 08; +7 (978) 919-07-78. E-mail: taichi-kerch@rambler.ru; taichi-kerch@narod.ru

АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ УЧАСТНИКА СЕМИНАРА

прежде чем заполнить анкету внимательно ознакомьтесь с информационным листом

все поля анкеты должны быть заполнены обязательно

Личные данные

Фамилия _____________________________________________________________________________ Имя _________________________________________________________________________________ Отчество _____________________________________________________________________________ Дата рождения «___________»____________________________ 19_______г.

Место для фото

(как на документы)

если вы участвуете

в семинаре впервые – фото обязательно

Адрес _______________________________________________________________________________ Место работы (учебы) _________________________________________________________________

E-mail _____________________________________________________________ Мобильный тел. _____________________________________________________

Основная часть

þ Да, я буду участвовать __________________________________________________________ вписать название мероприятия / семинара

þ Да, я согласен внести членский взнос (пожертвование) за участие.

þ Да, я ознакомлен и обязуюсь выполнять «Правила участия».

þ Да, я прошел инструктаж по технике безопасности и предупрежден о возможных рисках.

þ Да, я согласовал возможность своего участия в семинаре с врачом.

Данные о наличии стажа занятий тайцзицюань (йогой, ушу, цигун, другими практиками): стаж (полных лет) _____________________направление (стиль) ________________________________________________________

Данные о состоянии здоровья: _______________________________________________________________________________________________________________

Данные о физической подготовке: _______________________________________________________________________________________________________________

Дополнительная информация о себе: _______________________________________________________________________________________________________________________

Дата и подпись

Дата заполнения «________»_________________________ 201___ г.

Подпись ___________________________________________ Подпись родителей (для несовершеннолетних)

ПРИКОСНИТЕСЬ К УДИВИТЕЛЬНОМУ МИРУ ТАЙЦЗИ!