Фамилия
| |
Имя
| |
Отчество
| |
Литературный псевдоним(если есть)
| |
Число, месяц и год рождения
| |
Гражданство по паспорту(страна, регион, город)
| |
Образование(наименование учебного заведения, специальность по диплому)
| |
Место работы, должность
| |
Адрес почтовый(по паспорту)
| |
Рабочий телефон(с кодом города)
| |
Домашний телефон(с кодом города)
| |
Мобильный телефон
| |
Электронный адрес
| |
Название и жанр произведения, присланного для рассмотрения
| |
Краткая творческая биография
|
|
Публикации, издания
| |
Автор согласен на размещение данного произведения в некоммерческих целях на сайте Фонда СЭИП(с доступом по паролю) и/илив Интернет-журнале «Пролог»
| |
Дата заполнения:
| Подпись (скан или фамилия):
|