ФОРМА ПАССАЖИРСКОЙ ДЕКЛАРАЦИИ/

ФОРМА ПАССАЖИРСКОЙ ДЕКЛАРАЦИИ/

PASSENGERDECLARATIONFORM

1. Чувствуете ли Вы себя достаточно хорошо, чтобы совершить поездку?

Are you fit to perform your travel?

Да/Yes

Нет/No

Я не знаю/Idon’tknow

2. Наблюдаются ли у Вас какие-либо из следующих симптомов?

Doyouhaveanyofthefollowingsymptoms?

Озноб/ Fever

Кашель/Cough

Насморк /Runnynose

Воспаление горла /Sorethroat

Боли в животе / Диарея /Abdominalpain/Diarrhea

Потерязапахаиливкуса/Loss of smell or taste

Кожная сыпь/Rash

3. За последние 14 дней находились ли Вы в тесном контакте с кем-то, кто/

Did you, in the past 14 days come in close contact with someone who?

· является подтвержденным случаем COVID-19 (новый коронавирус); или

Is a confirmed COVID-19 (Novel Coronavirus) case; or

· находился в месте с высоким уровнем инфицированных вирусом COVID-19 (новый коронавирус)

Has been in habitation area with high density of COVID-19 (Novel Coronavirus)

Да/Yes

Нет/No

4. Вам ставили диагноз COVID-19 (новый коронавирус)?

Have you been diagnosed as COVID-19(Novel Coronavirus) patient?

Да (если да, укажите дату)/Yes, ifyeswhen _________________________

Нет/No

5. Вы были госпитализированы, потому что вам поставили диагноз COVID-19(новый коронавирус)?

Have you been hospitalized because you've been diagnosed by COVID-19(Novel Coronavirus)?

Да/Yes

Нет/No

Если да, пожалуйста, подтвердите, что Вы находились на 14-дневном карантине после выписки из больницы.

If yes, please confirm that you have finished a 14 days quarantine after the discharge from the hospital.

Примечание: Все декларации будут оцениваться врачом.

Note: All the declarations will be evaluated by a health authority doctor.