Анафилактический шок — это тяжелое, угрожающее жизни больного патологическое состояние, возникающее при контакте с некоторыми анппенамиаллергенами, у ранее сенсибилизированного человека. Является самым опасным проявлением аллергической реакции ипримерно в

На заметку медсестре

Анафилактический шок — это тяжелое, угрожающее жизни больного патологическое состояние, возникающее при контакте с некоторыми анппенамиаллергенами, у ранее сенсибилизированного человека. Является самым опасным проявлением аллергической реакции ипримерно в 10 — 20% случаев заканчивается летально, Чаще всего встречается в ответ на введение лекарственных препаратов, таких как пенициллин, сульфаниламиды, сыворотки, вакцины, белковые препараты, рентгено-контрастные вещества, а также при проведении провокационных проб с пыльцевыми и, реже,пищевыми аллергенами. Нередкими причинами являются удаления пчелами, осами, шмелями, шершнями, у детей — пищевые продукты: орехи, рыба, молоко, ракообразные.

Анафилактический шок развивается при введении аллергена различными путями: парентеральным, ингаляционным, перроральным, ректальным и т.д. Шок встречается у людей любого возраста, одинаково часто у мужчин и женщин. Но зарубежным данным, его распространенность следующая: 0,7 — 10% среди больных, получавших инъекции пенициллина; у 0,5 — 5% — укушенных или ужаленных насекомыми; 0,22 — 1% — среди пациентов, получавших инъекции рентгеноконтрастных препаратов. Он наблюдается у одного из 2700 — 3000 госпитализированных пациентов.

Клиническая картина

Наиболее часто встречается централизованная (типичная) форма анафилактического шока, а которой выделяют три периода: период предвестников, период разгара и период выхода из шока.

Период предвестников, как правило, продолжается в течение 3 — 30 мин после контакта с аллергеном. Этот период характеризуется возникновением у больных внутреннего дискомфорта, тревоги, озноба, слабости, головокружения, пульсирующей головной боли, шума или звона в ушах, сжимающих болей за грудиной. Могут отмечаться кожный зуд, уртикарная (иногда сливная) сыпь, отеки типа Квинке, гиперемия склер, слезотечение, заложенность носа, зуд и першение в горле, спастический сухой кашель и др. При тяжелом течении анафилактического шока кожные проявления (крапивница, отек Квинке) отсутствуют. Они могут появиться спустя 30 — 40 мин от начала реакции и как бы завершают ее, Чем быстрее развивается шок, тем хуже прогноз. При молниеносном течении шока период предвестников может отсутство-

вать — у больного внезапно возникает тяжелый коллапс с потерей сознания, судорогами, который нередко заканчивается летально.

Вслед за предвестниками очень быстро (в срок от нескольких минут до часа) обнаруживаются симптомы и синдромы, обуславливающие дальнейшую клиническую картину.

Период разгара характеризуется нарушением сознания, падением артериального давления ниже 90/60 мм рт. ст., тахикардией, бледностью кожных покровов, цианозом губ, холодным потом, одышкой, ларинго- и бронхоспазмом, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией, снижением диуреза.

Период выхода из шока продолжается, как правило, 3 — 4 недели. Больные, перенесшие шок (даже легкую его форму), достаточно долго ощущают слабость, головную боль, ухудшение памяти. Возможны развитие осложнений со стороны сердечно-сосудистой или мочевыделительной системы, центральной нервной системы,' поражение печени. В некоторых случаях анафилактический шок является как бы пусковым механизмом латентно протекающих заболеваний, аллергического и неаллергического генеза.

Существует также период невосприимчивости, так называемый рефракторный период, который длится 2 — 3 недели после шока. В это время проявления аллергии исчезают (или значительно снижаются) • В дальнейшем степень сенсибилизации организма резко возрастает и клиническая картина последующих случаев анафилактического шока, даже если она возникает спустя месяцы и годы, отличается от предыдущих более тяжелым течением.

В зависимости от степени выраженности клинических проявлений

различают три степени тяжести анафилактического шока;

1-я степень (легкая). Продолжительность развития — от нескольких минут до двух часов, Наблюдаются зуд кожи, высыпания тина крапивницы, эритемы, гиперемия с чувством жжения. Возможны отеки Квинке различной локализации, Больные жалуются на головокружение, головную боль, общую слабость, нехватку воздуха, ощущение пустоты и тяжесть в голове, шум в ушах, ухудшение зрения, онемение пальцев, языка, губ, боли в животе, в пояснице. Отмечается бледность кожи лица, возможно возникновение бронхоспазма с затрудненным выдохом, хрипами в груди.

2-я степень (среднетяжелая). Вначале появляется ощущение давления, стеснения в груди, одышка с шумным свистящим дыханием. Отмечаются резкое падение артериального давления с частым нитевидным пульсом, слабость, беспокойство, страх, головокружение, боли в сердце, в животе, рвота, удушье, отеки Квинке, нередко — судороги, и затем наступает потеря сознания, На лбу — холодный липкий пот. Наблюдаются бледность кожных покровов, цианоз губ, зрачки расширены. Возможны непроизвольные мочеиспускание и дефекация, в редких случаях — маточное кровотечение вследствие спазма мускулатуры матки.

3-я степень (тяжелая). Молниеносно развиваются коллапс, коматозное состояние (с потерей сознания, непроизвольными дефекацией и мочеиспусканием), зрачки расширены, реакция их на свет отсутствует. Тоны сердца не выслушиваются, пульс и артериальное давление не определяются, прекращается дыхание. В большинстве случаев молниеносный шок в ближайшие 8 — 10 мин за-

оканчивается летальным исходом.

В зависимости от преобладающих синдромов можно также выделить гемодинамическую (коллаптоидную), асфиктическую, церебральную и абдоминальную формы. Их симптоматика в той или иной степени присутствует в клинической картине типичной формы,

Гемодинамическая форма связана ; нарушениями сердечно-сосудистой деятельности, и в этом случае основными симптомами являются боль в области сердца, резкое падение артериального давления, слабость пульса или его исчезновение, аритмии, глупость тонов сердца, возможен спазм сосудов (бледность) или их расширение (гиперемия).

При асфиктической форме преобладает острая дыхательная недостаточность: отек слизистой оболочки гортани, бронхоспазм, интерстициальный или альвеолярный отек легких.

Церебральная форма характеризуется изменениями центральной нервной системы. При этом возникают сильная головная боль, психомоторное возбуждение, чувство страха, нарушение или потеря сознания, судороги по типу эпилептиформных. В тяжелых случаях возможен отек мозга.

Для абдоминальной формы характерны проявления «острого живота», симптомы «раздражения брюшины», резкие боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, возможны непроизвольная дефекация или мочеиспускание, кишечные кровотечения.

Причинами смерти при анафилактическом шоке могут быть механическая асфиксия, острая сосудистая недостаточность, отек мозга, острая левожелудочковая недостаточность, отек легких, кровоизлияние в мозг.

Лечение

При анафилактическом шоке необходима срочная, последовательная и адекватная терапия, секунды промедления могут стоить больному жизни.

Пациента необходимо уложить на спину по Тренделенбургу (опустить,

опрокинуть голову и приподнять ноги). Нужно блокировать дальней, поступление аллергена в орган (прекратить введение лекарства удалить жало насекомого).

Проксимальные места инъекцииили укуса накладывают жгут, прикладывают к этому месту холод (лед, грелку с холодной водой).

Место введения аллергена обкалывают 0,3 — 0,5 мл 0,1% раствора адреналина, внутривенно капельно вводят 1 мл 0,1% раствора адреналина, Если артериальное давление остается низким, через 10 — 15 мин введение раствора адреналина следует повторить,

Большое значение для выведения больных из анафилактического шока имеют кортикостероиды. Преднизолон следует вводить в вену в дозе 75 — 150 мг и более; дексаметазон — 4 — 20 мг; гидрокортизон-150 — 300 мг; при невозможности ввести кортикостероиды в вену их можно ввести внутримышечно.

Также показано введение антигистаминные препаратов из числа не снижающих артериальное давление и не обладающих высоким собственным аллергенным потенциалом: 1 — 2 мл 1% димедрола или супрастина, тавегила,

При асфиксии и удушье ввести 10 — 20 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно или алупент — 1 — 2 мл 0,05% раствора, изадрин — 2 мл 0,5% раствора подкожно.

Если анафилактический шок вызван введением пенициллина, то вводят внутривенно 1 000 000 ЕД пенициллиназы; через 6 — 8 ч введение пенициллиназы повторяют.

При необходимости отсасывают из дыхательных путей скопившийся секрет (и рвотные массы), налаживают подачу кислорода. Кислородотерапию следует начинать рано, так как гипоксемия усиливает сердечную недостаточность. Такие мероприятия, как искусственная вентиляция легких, непрямой массаж сердца, нужно начинать как только в них появится необходимость. Во время выполнения всех этих мероприятий необходимо постоянно контролировать артериальное давление, пульс, показатели ЭКГ, частоту дыхания. Все перечисленные мероприятия продолжают до нормализации артериального давления и пульса, восстановления сознания больного.

Профилактика
анафилактического шока
1. Назначать лечение строго по
показаниям, тщательно собирать
анамнез.

2. Больным с аллергическими заболеваниями не рекомендуются антибиотики пенициллинового ряда и нестероидные противовоспалительные препараты.

3. При наличии в анамнезе аллергической реакции на пенициллин не показаны ванкомицин и цефалоспорины (кефзол, цефалозин и др.)

4. Не использовать в лечении препараты, которые содержат аналогичные компоненты, вызывающие анафилаксию (например, анальгин, баралгин, пенталгин, седалгин, ревалгин, спазган, спазмалгин содержат одинаковый аналгезирующий компонент — метамизол натрия).

5. Не допускать полипрагмазии, больному одновременно назначать не более 6 препаратов.

6. Непереносимые лекарственные препараты указывать на титульном листе истории болезни или амбулаторной карты.

7, Необходимо наблюдать за больными после инъекции не менее 30 мин.

8. Страдающим сезонными аллергиями не выполняют плановое оперативное вмешательство, инвазивные контрастные исследования, вакцинацию в период цветения,

9, Больным, страдающим аллергией, при экстренном хирургическом вмешательстве проводить премедикацию глюкокортикоидами и антигистаминными средствами.

10. В процедурном кабинете вакцинопрофилактики, рентгеновском кабинете должны быть противошоковые наборы.

11. При пищевой аллергии следует исключить из употребления цитрусовые, мед, клубнику, шоколад, орехи, красные сорта яблок, майонез, копчености и др,