Лист экспертной оценки практической подготовленности студента на Итоговой Государственной Аттестации

Лист экспертной оценки практической подготовленности студента на Итоговой Государственной Аттестации

6. Пальпаторное и перкуторное исследование размеров печени. Пальпация и перкуссия селезенки

Шаг

Действия или параметр выполнения профессиональной деятельности

Критерий соответствия

Баллы

Правильная подготовка к выполнению навыка: Исследующий садится справа от кровати больного на стул лицом к исследуемому. Пациент укладывается на спину, руки вдоль туловища, ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах.

Выполнить

Пальпация печени. Исследующий кладет ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу, что способствует приближению печени к пальпирующей правой руке, и, затрудняя расширение грудной клетки во время вдоха, помогает усилению экскурсий правого купола диафрагмы. Ладонь правой руки кладет плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного непосредственно под реберной дугой по средне-ключичной линии и слегка надавливает кончиками пальцев на брюшную стенку. После такой установки рук исследуемому предлагают сделать глубокий вдох; печень, опускаясь, сначала подходит к пальцам, затем их обходит и выскальзывает из-под пальцев, т.е. прощупывается. Рука исследующего все время остается неподвижной, прием повторяют несколько раз. Положение края печени может быть различным в зависимости от разнообразных обстоятельств, поэтому, чтобы узнать, где располагать пальцы правой руки, полезно предварительно определить положение нижнего края печени путем перкуссии.

Выполнить, сказать

Определение верхней границы абсолютной тупости печени по Образцову-Стражеско – методом тихой перкуссии - перкутируют сверху вниз, по вертикальным линиям, как при определении нижних границ правого легкого. Границы находят по контрасту между ясным легочным звуком и тупым от печени. Найденную границу отмечают точками на коже по верхнему краю пальца плессиметра по каждой вертикальной линии (правым окологрудинной, средне-ключичной, передней подмышечной линиям).

Выполнить, сказать

Определение нижней границы абсолютной тупости печени по Образцову-Стражеско – методом тишайшей перкуссии – Палец-плессиметр устанавливают параллельно предполагаемому положению нижнего края печени и на таком отдалении от него, чтобы при нанесении удара слышался тимпанический звук. Постепенно передвигая палец-плессиметр вверх, доходят до границы перехода тимпанического звука в абсолютно тупой. В этом месте по каждой вертикальной линии (правые окологрудинная, средне-ключичная, передняя подмышечная), а при значительном увеличении печени и по левой окологрудинной линии, делают отметку на коже по нижнему краю пальца-плессиметра.

Выполнить, сказать

Перкуссия печени по Курлову. Определяют следующие три ее размера: первый размер – по правой средне-ключичной линии от верхней до нижней границы абсолютной тупости печени, второй размер – по передней срединной линии – от условной верхней границы печени, отмеченной на том же уровне, что и верхняя граница печени по правой средне-ключичной линии, до нижней, третий размер – от условной верхней границы печени по передней срединной линии до границы левой доли печени по краю реберной дуги (палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне VIII-IX ребер и перкутируют вправо непосредственно под краем реберной дуги до места перехода тимпанического звука (в области пространства Траубе) в тупой).

Выполнить, сказать

Пальпация селезенки. Проводят в положении больного лежа на спине или на правом боку. В первом случае больной лежит на койке с низким изголовьем, его руки вытянуты вдоль туловища, ноги также вытянуты. Во втором случае больного укладывают на правый бок, голова его несколько наклонена вперед к грудной клетке, левая рука, согнутая в локтевом суставе, свободно лежит на передней поверхности грудной клетки, правая нога вытянута, левая – согнута в коленном и тазобедренном суставах. В этом положении достигается максимальное расслабление брюшного пресса и селезенка ближе смещается кпереди. Врач сидит справа от больного лицом к нему. Левую руку врач располагает на левой половине грудной клетки больного между VII и X ребрами по подмышечным линиям и несколько сдавливает ее, ограничивая ее движения при дыхании. Правую руку со слегка согнутыми пальцами врач располагает на переднебоковой поверхности брюшной стенки больного у края реберной дуги, у места соединения с ней конца X ребра, или, если данные осмотра и предварительной перкуссии позволяют заподозрить увеличение селезенки, у предполагаемого расположения ее передненижнего края. Затем на выдохе больного правой рукой врач слегка вдавливает брюшную стенку, образуя карман; далее врач предлагает больному сделать глубокий вдох. В момент вдоха, если селезенка доступна пальпации, и пальпация проводится правильно, селезенка, смещаясь вниз опускающейся диафрагмой, своим передненижним краем приближается к пальцам правой руки врача, упирается в них и при дальнейшем своем движении проскальзывает под ними. Этот прием повторяют несколько раз, стараясь исследовать весь доступный пальпации край селезенки. При этом обращают внимание на размеры, болезненность, плотность (консистенцию), форму, подвижность селезенки, определяют наличие вырезок на переднем крае. В норме селезенка не прощупывается.

Выполнить, сказать

Перкуссия селезенки. Проводят в положении больного стоя или лежа на правом боку. Перкутировать нужно очень тихо – от ясного звука к тупому; лучше всего пользоваться методом Образцова. Для определения поперечника селезеночной тупости перкуссию ведут по линии, располагающейся на 4 см латеральнее левой реберно-суставной линии (эта линия соединяет грудино-ключичное сочленение со свободным концом XI ребра). В норме селезеночная тупость определяется между IX и XI ребрами; ее размер 4-6 см. Длинник селезенки заходит медиальнее реберно-суставной линии; перкуторный размер тупости длинника селезенки равен 6-8 см.

Выполнить, сказать

Примечание: от 0 до 4 баллов – неудовлетворительно; от 5 до 7 баллов – удовлетворительно;

от 8 до 9 баллов – хорошо; 10 баллов - отлично.