претендента на получение стипендии Фонда имени В.И. Вернадского

Приложение 5

Анкета

претендента на получение стипендии Фонда имени В.И. Вернадского

Фамилия_______________________________________ Имя____________________________________________ Фото 3*4

Отчество (если имеется) __________________________

Для иностранных граждан:

На латинице – в соответствии с записью в национальном паспорте или визе (печатными буквами) ____________________________________________________________________

На кириллице – в соответствии с записью в визе_________________________________,

Пол: ƒ Мужской ƒ Женский

Семейное положение: Не замужем/холост Замужем/женат

Дата рождения: ___________/_______________/______________

Страна и место рождения______________________________________________________

Гражданство__________________________________________________________________

Адрес постоянной регистрации: ________________________________________________

Адрес фактического проживания в период обучения: _____________________________

_____________________________________________________________________________

Телефон/факс ___________________________e-mail_________________________________

Мобильный тел. ______________________________

Человек, с которым можно связаться в особых случаях:

ФИО: ________________________________________________________________________

Teлефоны: ____________________________________________________________________

Перечислите высшие учебные заведения, в которых Вы обучались:

Название, город, страна	Срок обучения	Специальность/квалификация

Трудовая деятельность (где, когда, кем работали/работаете):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Иная информация, которую хотите о себе сообщить дополнительно: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Достоверность сведений подтверждаю:

(деканат, кадровая служба вуза)

ФИО полностью______________________________________________________________

М.П. Дата______________________ ________________ Подпись

12 Следующая ⇒