г. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

04.2019 09:00 Осмотр лечащего врача.

На момент осмотра самочувствие прежнее.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36.7. АД 125/70 мм рт ст, пульс 74 уд/мин, ритмичный. Тоны сердца ясные, шумов нет. ЧДД 14 в/мин. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Диурез достаточный, стул регулярный, без патологических примесей. Желчный дренаж промыт.

Сегодня планируется оперативное лечение.

Лечащий врач А.Н.ЧЕГЛАКОВ

04.2019 г. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

На операцию подготовлена пациентка Усова Валентина Николаевна, 70 лет, находится на стационарном лечении в I хирургическом отделении Ленинградского областного онкологического диспансера с 03 апреля 2019 г. с диагнозом:

Осн.: Фокальная нодулярная гиперплазия Sg4a. 46 мм. Рак тела матки рТ1аN0M0 17.10.2017 Тотальная гистерэктомия с придатками. Ремиссия.

Соп.:ИБС. АКС. ГБ II ст., риск ССО 4. ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит. Аденома левого надпочечника. Ожирение I степени.

Диагноз основного заболевания установлен клинически, подтвержден данными инструментальных исследований.

Объективно – ИМТ 32 кг/м², живот не вздут, мягкий, безболезненный, объемные образования не определяются. Признаков асцита нет. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Per rectum: тонус сохранён, стенка кишки на протяжении 8 см не изменена.

Per vaginum: без онкологической патологии.

Данные обследования:

Гистологическое исследование № 12584-93 от 22.02.2019:G1 аденокарцинома (Петрова Ю.А. Городская Мариинская больница).

ЭРХПГ с биопсией опухоли и редренирование желчных путей от 21.02.2019:Из БДС в просвет ДПК выходит наружно-внутренний билиарный др енаж. Дренаж удалён. В холедох заведён холедохоскоп. Слизистая оболочка холедоха отёчная и гиперемированная. Пузырный проток не изменён. В общем печёночном протоке ближе к конфлюенсу определяется экзофитно растущая опухоль, исходящая из правой стенки протока и занимающая 2/3 его окружности. Биопсия. Левый долевой и правый долевой протоки не изменены, чётко прослеживаются устя сегментарных протоков. По оставленному ранее проводнику антеградно установлен билиарный наружно-внутренний дренаж 6Fr. Заключение: Опухоль Клацкина тип I (?).

КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с в/в контрастированием от 15.01.2019 года:Печень увеличена в размерах (ККР 185мм), с четким контуром, плотность паренхимы +62...65HU. Внутрипеченочные желчные протоки незначительно расширены, сегментарные до 5мм. В проекции конфлюенса долевых желчных протоков (на фоне артефактов от стента) определяется образование, накапливающее КВ, размерами 21x17мм (sel03 im87, прежние), протяженность ~ 25мм. Стент по краю образования, дистальный конец стента в просвете нисходящей части 12пк. Печеночные вены не расширены. Воротная вена 12мм. Правая печеночная артерия отходит от ВБ А. Желчный пузырь достаточного наполнения, рентгенконтрастные конкременты в полости не определяются, в просвете пузырьки воздуха. Поджелудочная железа нормальных размеров, дольчатой структуры, парапанкреатическая клетчатка не инфильтрирована, вирсунгов проток не расширен. Селезенка нормальных размеров, однородной структуры Надпочечники не изменены.

Почки обычно расположены, нормальных размеров, с четкими волнистыми контурами. Паренхима почек достаточной толщины. Добавочная почечная артерия слева на одном уровне с основной. Рентгенконтрастные конкременты в проекции ЧЛС не определяются. Выделительная система почек не расширена, на 3 минуте контраст в мочеточниках. Абдоминальные л/узлы: в области ворот печени до 14мм (по короткой оси, прежние), парааортальные до 8мм. Свободная жидкость в брюшной полости не визуализируется. Костно-деструктивные изменения в зоне сканирования не определяются. Заключение: Состояние после чрескожного, чреспеченочного наружно-внутреннего дренирования желчных протоков от 17.08.2018г, некрсеквестрэктомии по поводу деструктивного панкреатита от 24.08.2018г. КТ-признаки образования в просвете общего печеночного протока, гиперплазии л/узлов в области ворот печени, без значимой динамики от 08.10.2018г.

Онкомаркеры от 08.02.19: РЭА 0,4 нг/мл; СА 125 10,1 Ед/мл; СА 19-9 17,32 Ед/мл; АФП 1,8 нг/мл

ФГДС от 11.02.19: Состояние после дренирование желчных протоков. Органической патологии не выявлено.

Rg грудной клетки от 08.02.19: очаговые и инфильтративные изменения не выявлены.

УЗИ малого таза от 11.02.19: миома матки. Мелкие жидкостные скопления в яичниках.

Фистулография от 08.02.19: образование левого печеночного протока (?).

УЗИ печени (+волюмометрия) от 18.03.2019: В печени без очаговых изменений. Определяются расширенные долевые желчные протоки (правый до 9 мм и левый до 7 мм).

13.03.2019 Онкологическая комиссия в ЛООД. Решение: Госпитализация в ООХМЛ № 1 для оперативного лечения.

Консультирована терапевтом, проведена предоперационная подготовка.

Оперативное лечение по абсолютным показаниям.

Планируется резекция общего печёночного протока (левосторонняя гемигепатэктомия при вовлечении левого долевого протока и атрофии левой доли печени) с холецистэктомией и лимфодиссекцией ворот печени с последующей отправкой краёв резекции печёночного протока (и, при необходимости, краёв резекции долевых желчных протоков) на срочное гистологическое исследование.

При опухолевом росте в дистальном крае резекции холедоха (над поджелудочной железой) будет выполнена симультанная гастропанкреатодуоденальная резекция.

Согласие пациентки на операцию, переливание крови и её компонентов получено.

Группа крови О(I), Rh (+) положительный.

Риск венозных тромбоэмболических осложнений на основании модели Caprini 5 (высокий)

Профилактика тромбоэмболических осложнений эластической компрессией нижних конечностей и препаратом Фраксипарин 0.3 мл п/к за 2 часа до начала операции.

Периоперационная антибиотикопрофилактика препаратом Новоклав 1.2 г за 30 минут до операции.

Заведующий I хирургическим отделением К.Г. ШОСТКА

Лечащий врач А.Н.ЧЕГЛАКОВ