поступающего на военную службу по контракту

Приложение № 2.1

к Руководству (п. 19)

Место для фотографии (4 см х 6 см)

А Н К Е Т А

поступающего на военную службу по контракту

(заполняется собственноручно)

1.Фамилия ___________________________________________________

Имя ________________________________________________________

Отчество ____________________________________________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество (при наличии), то укажите их, а также когда, где и по какой причине
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
4. Паспорт (серия, номер кем и когда выдан)
5. Имеете ли Вы заграничный паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
6. Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода – когда развелись)
7. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства – укажите)
8. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому)
9. Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме)
10. Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительство в другое государство (когда и в какое)
11. Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью)
12. Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что)
13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание, личный номер, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете
14. Имеется ли статус ветерана боевых действий (серия и номер удостоверения ветерана боевых действий, кем и когда выдано, каким пунктом статьи 16 Федерального закона «О ветеранах» определены права и льготы кандидата.

15. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в образовательных организациях высшего образования и профессиональных образовательных организациях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность).

Военная служба записывается с указанием должности, номера воинской части и места ее дислокации (населенный пункт, область). В случае осуществления предпринимательской деятельности, частной практики необходимо указать номер патента (договора, лицензии), место регистрации. Наименование организации пишется полностью с указанием ведомственной принадлежности, страны регистрации (в случае работы в иностранных и смешанных фирмах или их представительствах).

Месяц и год		Должность с указанием наименования организации	Адрес местонахождения юридического лица (фактический, юридический, а также за границей)
поступления	увольнения

16. Близкие родственники. Если близкие родственники изменяли фамилию, имя, отчество (при наличии), то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество (при наличии).

Если близкие родственники проживали на территории одного субъекта Российской Федерации, сведения о том, откуда и когда они прибыли, не указывается.

Степень родства	Фамилия, имя и отчество	Число, месяц, год и место рождения, гражданство	Место работы, должность	Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл

17. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество (при наличии), степень родства, период проживания за границей:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

18. Места Вашего проживания (в случае переездов – адреса в других республиках, краях, областях):

Период проживания	Адрес проживания и регистрации

19. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

20. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).

«___» ____________ 20__ г. Подпись ___________________________

(подпись)

Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам.

_________________ _______________________________________

(подпись) (инициал имени, фамилия должностного лица пункта отбора)

М.П.

«___» _____________ 20__ г.