Шок 2 степени – 1,5 (120/80) кровопотеря 30-40%ОЦК – 1,5-2 литра

Шок 2 степени – 1,5 (120/80) кровопотеря 30-40%ОЦК – 1,5-2 литра

Шок 3 степени – 2 (120/60) кровопотеря 50% ОЦК - > 2,5 литра.

В настоящее время, выделяют следующие фазы шока:

1. обратимый компенсированный шок

2. декомпенсированный обратимый шок

3. декомпенсированный необратимый шок

Шок 1 степени – компенсированная фаза шока - пострадавший несколько заторможен, вступает в контакт, реагирует на боль, кожа и видимые слизистые бледные, дыхание учащено.

Шок 2 степени – декомпенсированная обратимая фаза шока - выраженная бледность кожи, цианоз, адинамия, заторможенность.

Шок 3 степени – декомпенсированная необратимая фаза шока – тоны сердца глухие, больной глубоко заторможен, безразличен, кожа бледная, с выраженным цианозом и землистым оттенком. Отмечается анурия, снижение температуры конечностей. Появление «мраморности» кожи и цианотичных ногтей, цвет которых при надавливании легко становится белым ( и это пятно очень медленно восстанавливается), заставляет думать о переходе от спазма периферических сосудов к их парезу, что служит грозным симптомом надвигающейся необратимости состояния. При дальнейшем утяжелении состояния может развиться терминальное состояние, которое может расцениваться как шок 4 степени.

Лечение пострадавших в состоянии шока.Должно быть комплексным, поэтому сформирован так называемый – Комплекс противошоковых мероприятий, выполнение, которых является обязательным при оказании всех видов медицинской помощи:

1.Устранение непосредственного воздействия шокогенного фактора (освобождение от завала, тушение пламени, прекращение действия электрического тока и др)

2. Временная остановка наружного кровотечения (наложение жгута, закрутки, давящей повязки, путем максимального сгибания конечности)

3. Обезболивание (наркотический анальгетик, ненаркотические анальгетики, холод)

4. Иммобилизация повреждений(аутоиммобилизация, использование подручных средств – доски, лыжи, палки, использование стандартных шин)

5. Поддержание дыхательной деятельности (при отсутствии дыхания – ИВЛ с помощью метода «изо рта в рот», мешка Амбу или портативных аппаратов искусственной вентиляции легких)

6. Инфузионная терапия(введение инфузионных растворов)

1. Иммобилизация, является мощным средством уменьшающим болевую афферентную импульсацию и предупреждающим прогрессирование шока. Она осуществляется посредством наложения специальных шин, шин изготовленных из подручных материалов, или путем наложения повязок.

2. Обезболивание, неотъемлемый компонент лечения больных и пострадавших. Начинать купирование болевого синдрома следует уже на месте происшествия. Для обезболивания используют наркотические и не наркотические анальгетики и различные виды проводниковой анестезии. Возможно также введение седативных средств. При тяжелой сочетанной и комбинированной травме применяют общий наркоз закисью азота.

3. Возмещение дефицита ОЦК, является основным компонентом лечения больных с тяжелой травмой и шоком. Инфузионная терапия должна начинаться с введения коллоидных растворов. Инфукол или Волювен (гидроксиэтилированный крахмал – 6% раствор для инфузий по 250 мл. во флаконах, скорость инфузии (новорожденные – 10-15 мл/кг в сутки, дети от 3 до 12 лет – 15-20 мл/кг, старше 12 лет – 30 мл/кг в сутки).Полиглюкин ( 25 – 30 мл/кг), реополиглюкин ( 10-15 мл/кг ( 18-50 кап/мин)), Затем присоединяются кристаллоидные растворы: раствор натрия хлорида, 5% раствора глюкозы, раствора Рингера, лактосоли, дисоли и т.д. При шоке 1 степени инфукол – (дозы выше), полиглюкин не более 250-300 мл.При шоке 2-3 степени инфукол – (дозы выше), или полиглюкин 250 мл + 500 мл кристаллоидов.При шоке 3-4 степени инфукол до – (дозы выше), полиглюкин, реополиглюкин 250мл, кристаллоиды до 1000-1500 мл, + 90-120 мг. Преднизолона или 8-12 мг. Дексаметазона. Коллоидные растворы повышают онкотические свойства плазмы. Сами повышая ОЦК, они приводят к выходу в кровяное русло жидкости из межклеточных пространств, тем самым увеличивается объем циркулирующей крови. Кристаллоидные растворы быстро покидают сосудистое русло, переходя в ткани, и тем самым восполняют дефицит тканевой жидкости.

4. Применениефармакологических средств. Ни в коем случае нельзя использовать сосудосуживающие Препараты, такие как: мезатон, адреналин, норадреналин, кордиамин, кофеин, на фоне кровопотери и низкого АД. Применение этих средств усиливает и без того имеющуюся вазоконстрикцию и депонирование крови, а следовательно, ухудшает тканевое кровообращение и ведет к еще большей ишимизации тканей. Необходимо принять меры, направленные на разрешение сосудистого спазма. Для этого используют дроперидол, но-шпу или другие спазмолитики, но их можно вводить только в условиях восполненной кровопотери. Также показан дофамин, который расширяет почечные, коронарные, мозговые сосуды, сосуды органов брюшной полости, усиливает сократимость миокарда.Дофамин стимулирует дофаминовые рецепторы, в больших дозах высвобождает норадреналин из пресинаптических депо и возбуждает альфа- и бета- адренорецепторы. Действие начинается, через 20-40 сек, заканчивается через 5-10 минут после прекращения перфузии.В дозах 1 – 5 мкг/кг в 1 минуту, возбуждает дофаминовые рецепторы. 1- 2 мкг/кг – расширяет сосуды, увеличивает диурез, улучшает микроциркуляцию, оксигенацию тканей.3 – 5 мкг/кг – кардиотонический эффект, ЧСС и АД, не меняются. 5 – 16 мкг/кг – увеличение ЧСС и АД.5 – 10 мкг/кг – повышение АДС и АДД. Выше 20 мкг/кг в 1 минуту – выраженное возбуждение альфа и бета адренорецепторов. Приготовление раствора для внутривенной инфузии. 1 мл – 4% раствора разводят в 100 мл - 5% раствора глюкозы или физ.раствора.Вводят: 2 мкг/кг в 1 минуту ( 0,3 мл/кг в час) – периферический сосудорасширяющий эффект.4 мкг/кг в 1 минуту (0,6 мл/кг в час ) – кардиотонический эффект.8 мкг/кг в 1 минуту ( 1,2 мл/кг в час) – сосудосуживающий эффект. 1 мл – 0,5% раствора разводят в 100 мл – 5%раствора глюкозы или физ.раствора.Вводят: 0,5 мл/кг – сосудосуживающий эффект.1 мл/кг – кардиотонический.2 мл/кг – сосудосуживающий.

5. Применение гормонов. Эти препараты увеличивают венозный возврат к сердцу, стабилизируют проницаемость клеточных мембран сосудистой стенки, способствуют профилактики и устранению органных нарушений.

Ожоговый шок

Диагностика и определение тяжести течения шока.

Следует иметь ввиду, что эректильная фаза шока может продолжаться до 2-часов, пострадавшие возбуждены, эйфоричны, артериальное давление повышено. Уровень артериального давления у пациентов с тяжелой термической травмой не является критерием наличия либо отсутствия шока. Можно лишь с определенностью сказать, что низкие цифраы АД < 100 мм.рт.ст. свидетельствуют о декомпенсированном шоке.

В торпидной фазе кожные покровы бледные, цианотичные, симптом "белого пятна " положительный (при принадавливании на ногтевую пластинка капиллярный пульс не восстснавливается в течении 1-2 сек.) Снижается температура тела. У детей может быть гипертермия с судорогами, явления менингизма. Тахикардия, одышка, тошнота, рвота, мышечная дрожь, вздутие живота в связи с парезом кишечника. При тяжелом шоке наблюдается снижение АД, падение ЦВД, как следствие падение сердечного выброса и развитие преренальной олигурии.

Степени шока:

I ст	15-20 % (от 10%, если ожоги III Б-IY ст)	АД не изменено
II ст	20-40%	АД не изменено или немного повышено -20 мм Пульс 100-120 уд
III ст	более 40%	АД понижено – 20 мм Пульс более 120 уд
IY ст	более 60 %	АД ниже 90 мм., брадикардия, олигурия, гипотермия ( Т ниже 35 градусов)

Первая медицинская помощьзаключается в прекращении действия поражающего фактора. При ожогах горячими жидкостями и агрессивными химическими веществами необходимо срочно снять промокшую одежду и при химических ожогах немедленно в течение 10-15 минут обмывать поврежденные участки кожи проточной водой. При электротравме, пострадавших находящихся под напряжением, необходимо обесточить, обеспечив предварительно собственную безопасность.

Пострадавшие с тяжелыми ожогами и подозрением на О. ш. должны быть экстренно госпитализированы в реанимационное отделение ожогового центра. Лечение начинают во время транспортировки на догоспитальном этапе и продолжают в стационаре. Ожоговые поверхности закрывают асептическими бинтовыми или контурными (см. Десмургия) сухими или влажно-высыхающими повязками, пропитанными растворами антисептиков. Больного согревают, укрывая его одеялами. Не рекомендуется контактное согревание грелками. При отсутствии рвоты пострадавшего поят минеральной водой, щелочно-солевым раствором (1/2 чайной ложки гидрокарбоната натрия и 1 чайная ложка хлорида натрия на 1 л воды). Прием большого количества бессолевых жидкостей может привести к так называемому водному отравлению.

Противошоковую терапию начинают с обезболивания наркотическими и ненаркотическими анальгетиками в сочетании с антигистаминными препаратами (2 мл 50% раствора анальгина, 1—2 мл 2% раствора промедола, 1—2 мл 1% раствора димедрола и др.). Хороший обезболивающий и седативный эффект дает нейролептаналгезия: дроперидол (0,25% раствор, по 1—5 мл) в сочетании с фентанилом (0,005% раствор, по 1—2 мл). Уже во время транспортировки можно эффективно применять масочный наркоз с закисью азота.

Коррекцию кислотно-щелочного состояния устранение ацидоза проводят вливаниями щелочных растворов: 4% раствора гидрокарбоната натрия, трисамина, лактасола и др. Внутривенное вливание 0,25% раствора новокаина оказывает аналгезирующее действие, устраняет периферический ангиоспазм, нормализует проницаемость тканей, улучшает микроциркуляцию. При тяжелом О. ш. применяют кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон) для коррекции критических нарушений гемодинамики.

Профилактика и лечение сердечно-сосудистых нарушений при О. ш. заключается во введении сердечных гликозидов (коргликона, дигоксина), аналептиков (кордиамина, сульфо-камфокаина). Количество, темп и последовательность инфузий не могут быть стандартными и определяются клиническим течением шока. При тяжелом О. ш. инфузию начинают со струйного введения 500 мл за 1—2 мин, в дальнейшем переходят к капельному вливанию, регулируя его в зависимости от ЦВД, почасового диуреза и др.

Инфекционно-токсический шок

Инфекционно-токсический шок (синоним бактериальный, бактериотоксический шок) — шок, возникающий в результате действия микроорганизмов и их токсинов.

При компенсированном шоке сознание остается ясным, нередко отмечаются двигательное беспокойство, состояние тревоги, стопы и кисти остаются теплыми, наблюдается гиперемия лица и верхней половины туловища. Дыхание учащается. Тахикардия до 110—120 ударов в минуту сочетается с пульсом удовлетворительного наполнения и незначительными изменениями АД.

При субкомпенсированном шоке, или в фазе выраженного И.-т. ш., возбуждение сменяется заторможенностью, апатией. Кожа бледная, холодная, влажная, отмечается акроцианоз. После озноба и гиперемии наступает снижение температуры тела, нередко с критическим падением до субнормальных цифр. Одышка постоянная. Пульс достигает 160 ударов в минуту, слабого наполнения, аритмичный. Тоны сердца глухие. АД значительно-снижено (85/60—60/20 мм рт. ст.). Отмечается олигурия или анурия; нередко появляются геморрагии на коже и слизистых оболочках, возможно желудочное кровотечение.

При декомпенсированном шоке больные находятся в состоянии прострации, возможны судороги, потеря сознания вплоть до развития комы. Наблюдаются гипотермия, тотальный цианоз. Периферический пульс нитевидный, АД может не определяться. Резко нарастает одышка, наблюдается анурия.

Лечение И.-т. ш. должно быть комплексным, его проводят в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В плане этиотропной терапии отдается предпочтение антибиотикам широкого спектра действия, особенно если не установлен возбудитель. В случае менингококковой инфекции обычно назначается левомицетина сукцинат при чуме — стрептомицин. С целью нормализации гемодинамики внутривенно вводят кристаллоидные и коллоидные растворы, среди последних отдается предпочтение альбумину и реополиглюкину. При выраженной периферической вазоконстрикции показано внутривенное введение симпатомиметиков (допамина, изопротеренола). Терапевтическим действием при И.-т. ш. обладают кортикостероиды, назначаемые в суточной дозе до 30 мг/кг (в пересчете на преднизолон).

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК. Чаще развивается в ответ на парентеральное введение лекарственных препаратов, таких как пенициллин, сульфаниламиды,сыворотки, вакцины, белковые препараты, рентгеноконтрастные вещества идр., а также появляется при проведении провокационных проб с пыльцевымии реже пищевыми аллергенами. Возможно возникновение анафилактического шока при укусах насекомых.

Формы:

1. молниеносная – развивается в течение 1-2 мин.

2. тяжелая – развивается в течение 5-10 мин.

3. средней тяжести - развивается в течение 30 и более мин.

Варианты клинической картины:

1. асфиктический (бронхоспазм, ларингоспазм)

2. гемодинамический (признаки сердечно-сосудистой недостаточности: тахикардия, нитевидный пульс, снижение АД, аритмии)

3. абдоминальный (острый живот)

4. церебральный (возбуждение, потеря сознания, тонико-клонические судороги)

Симптомы. Клиническая картина анафилактического шока характеризуется быстротой развития - через несколько секунд или минут после контакта с аллергеном. Отмечается угнетение сознания, падение артериального давления, появляются судороги, непроизвольное мочеиспускание. Молниеносное течение анафилактического шока заканчивается летальным исходом. У большинства же больных заболевание начинается с появления чувства жара, гиперемии кожи, страха смерти, возбуждения или, наоборот, депрессии, го-ловной боли, боли за грудиной, удушья. Иногда развивается отек гортани по типу отека Квинке со стридорозным дыханием, появляются кожный зуд, уртикарные высыпания, ринорея, сухой надсадный кашель. Артериальное давление резко падает, пульс становится нитевидным, может быть, выражен геморрагический синдром с петехиальными высыпаниями. Смерть может наступить от острой дыхательной недостаточности вследствие бронхоспазма и отека легких, острой сердечно-сосудистой недостаточности с развитием гиповолемии или отека мозга.

Неотложная помощь: 1) прекращение введения лекарств или других аллергенов, наложение жгута проксимальнее места введения аллергена; 2) помощь следует оказывать на месте; с этой целью необходимо уложить больного и зафиксировать язык для предупреждения асфиксии; 3) ввести 0,5 мл 0,1%раствора адреналина подкожно в месте введения аллергена (или в месте укуса) и внутривенно капельно 1 мл 0,1% раствора адреналина. Если артериальное давление остается низким, через 10-15 мин введение раствора адреналина следует повторить; 4) большое значение для выведения больных из анафилактического шока имеют кортикостероиды. Преднизолон следует вводить в вену в дозе 75-150 мг и более; дексаметазон - 4-20 мг; гидрокортизон - 150-300 мг; при невозможности ввести кортикостероиды в вену их можно ввести внутримышечно; 5) ввести антигистаминные препараты: пипольфен - 2-4 мл 2,5% раствора подкожно, супрастин - 2-4 мл 2% раствора или димедрол - 5 мл 1% раствора; 6) при асфиксии и удушье ввести 10-20мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно, алупент - 1-2 мл 0,05% раствора, изадрин - 2 мл 0,5% раствора подкожно; 7) при появлении признаков сердечной недостаточности ввести коргликон - 1 мл 0,06 раствора в изотоническом растворе хлорида натрия, лазикс (фуросемид) 40-60 мг внутривенно струйно быстро в изотоническом растворе натрия хлорида. При необходимости проводят реанимационные мероприятия, включающие закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, интубацию бронхов. При отеке гортани - трахеостомия.

После выведения больного из анафилактического шока следует продолжать введение десенсибилизирующих препаратов, кортикостероидов. дезинтоксикационных, дегидратационных средств в течение 7-10 дней.

⇐ Предыдущая 12