3 РИБАВИРИН ТАБ 200 МГ № 30 Цена: 501.24 руб. Рибавирин 200 мг Таб. Х30 Цена: 524.06 руб.
4. ЗЕФФИКС тбл п/о 100мг №28
Группа: Противовирусные средства
Производитель: Glaxo Wellcome, Великобритания
МНН: ЛАМИВУДИН (LAMIVUDINE);
Цена: 2 890.80 руб.
Специальные методы исследования печени
Среди лабораторных методов исследования при различных хирургических заболеваниях печени важная роль отводится биохимическому анализу крови, определению уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы, факторов свертывающей системы крови, которые отражают функциональное состояние печени. Вместе с тем следует подчеркнуть, что грубые изменения указанных параметров наблюдаются лишь при очень выраженных морфологических изменениях органа, так как компенсаторные возможности печени весьма велики.
Ультразвуковое исследование позволяет выявить объемные образования в печени (солидные или кистозные), определить их форму и размеры, диаметр внутрипеченочных желчных путей, расширение которых является кардинальным симптомом механической желтухи.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография являются наиболее информативным методом диагностики очаговых заболеваний печени. Их разрешающая способность, чувствительность и специфичность значительно выше, чем ультразвукового исследования.
Чрескожная пункция очаговых поражений печени под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии с последующим цитологическим и бактериологическим исследованием пунктата позволяет получить морфологическую верификацию диагноза.
Ангиография (целиакография, спленопортография, чреспеченочная портография, каваграфия) используется при злокачественных новообразованиях печени для определения распространенности опухоли и ее взаимоотношений с сосудисто-секреторными элементами органа, что принципиально важно при выполнении радикальной операции. Эти методы исследования являются обязательными при обследовании больных с портальной гипертензией (определение уровня блока).
Лапароскопия позволяет получать дополнительную информацию об очаговых поражениях печени в случаях расположения их на поверхности органа, ориентировочно оценить форму цирроза печени при портальной гипертензии, определить признаки неоперабельности при злокачественных новообразованиях. Кроме того, под контролем данного метода можно выполнить прицельную биопсию.
Объем и характер специальных исследований в каждом частном случае определяется предварительным диагнозом. Однако окончательная диагностика и выбор наиболее подходящего метода лечения в настоящее время невозможны без применения комплекса функциональных и морфологических методов исследования. Биохимические исследования.К настоящему времени предложено большое количество функциональных биохимических проб печени, но систематизация и окончательная клиническая оценка их еще не завершена. Наибольшие успехи достигнуты в изучении пигментного и белкового обменов, имеют определенное значение и пробы, отражающие состояние обмена жиров и углеводов. В последнее десятилетие все большее значение придается изучению ферментов печени. Поскольку для практических целей приходится ограничить набор функциональных проб гепатобилиар-ной системы минимальным количе- ством тестов, мы в настоящем разделе обсуждаем лишь наиболее чувствительные и практически ценные показатели. Билирубин. Определение его содержания в сыворотке крови является наиболее точным методом оценки пигментной функции печени. Различают 2 фракции билирубина — непрямой (гемобилирубин) и прямой (холебилирубин). Последний дает покраснение сыворотки крови при добавлении к ней диазореактива Эрли-ха, сразу (реакция прямая, быстрая) или через 3—5 минут (реакция прямая, замедленная). Непрямой билирубин дает покраснение сыворотки только после предварительной обработки ее спиртом (реакция непрямая). Непрямой билирубин образуется в ретикулоэндотелиальной системе из гемоглобина, поступающего в сыворотку вследствие гемолиза, постоянно происходящего в организме в определенных пределах. Считается, что непрямой билирубин содержит белковый компонент, не растворяется в воде и поэтому не выделяется почками. Проходя через печень, он освобождается от этого белка и превращается в водорастворимый прямой билирубин, который и выделяется с желчью в кишечник. В настоящее время утверждается, что непрямой билирубин, проходя через печень, соединяется с глю-куроновой кислотой, превращаясь в моноглюкуронид-билирубин (пигмент I, прямой билирубин I) и ди-глюкуронид-билирубин (пигмент II, прямой билирубин II). Поэтому некоторые авторы считают более правильным именовать непрямой билирубин свободным, а прямой — связанным. Предполагается, что диглю-куронид-билирубин образуется исключительно в печени, в то время как моноглюкуронид-билирубин может быть и внепеченочного происхождения. В норме прямой билирубин сыворотки составляет не более 25% от общего билирубина, непрямой билирубин — 75% и более. Отдельные авторы считают, что в норме прямой билирубин в сыворотке крови отсутствует. Прямой билирубин желчи под влиянием окислительных процессов частично превращается в уробилин, а основная часть в толстой кишке — в стеркобилин и в таком виде выделяется с калом. Часть уробилина в кишечнике всасывается и, возвращаясь через систему воротной вены в печень, снова превращается в билирубин. Незначительная часть уробилина выделяется с мочой. Повышение содержания билирубина в крови сверх нормы может быть результатом повышенного распада эритроцитов (гемолитическая желтуха), неспособности печеночных клеток к переработке и выделению билирубина (паренхиматозная желтуха) или следствием препятствия на пути оттока желчи (механическая желтуха). Определение фракций билирубина помогает до некоторой степени дифференцировать различные формы желтух. Для гемолитической желтухи характерно избыточное содержание в крови непрямого билирубина, увеличение количества стеркобилина в кале и уробилина в моче. При полной непроходимости главных желчных путей исчезают стеркобилин в кале и уробилин в моче, резко увеличивается содержание прямого и непрямого билирубина крови, появляются желчные пигменты в моче. Следует отметить, что в норме моча не содержит такого количества желчных пигментов, которые улавливались бы обычными лабораторными методами. Почечный порог для прямого билирубина равен 0,8 — 2 мг%. Видимая глазом желтушная окраска кожных покровов, слизистых оболочек и конъюнктив определяется при содержании общего билирубина выше 2 мг%. Если видимой желтухи нет, но содержание билирубина в крови выше нормы, то говорят о так называемой скрытой или субклинической желтухе. Моча в присутствии желчных пигментов приобретает темный желто-зеленый цвет, а кал при отсутствии в нем стеркобилина теряет коричневую окраску и становится бело-глинистого цвета. На высоте паренхиматозной желтухи, как и при механической, отмечается уменьшение или даже полное исчезновение стеркобилина в кале и уробилина в моче, увеличение билирубина в моче. В крови увеличивается количество преимущественно прямого билирубина. Определение прямого и непрямого билирубина позволяет отличить только гемолитическую желтуху, при которой это соотношение составляет 25%, а при механической или паренхиматозной — более 40%. Дифференцировать с уверенностью механическую и паренхиматозную желтуху только на основании этих фракций — уробилина в моче и стеркобилина в кале — невозможно. Новые исследования с раздельным определением глюкуронидов билирубина якобы дают такую возможность. Известно, что при желтухах процесс глюкуро-нидирования нарушается и в первую очередь нарушается образование ди-глюкуронид-билирубина, в связи с этим установлено, что, если в норме на долю пигмента II приходится 70% прямого билирубина, а на долю пигмента I — 30 %, то при механической желтухе или этот процесс вовсе не нарушается, или увеличивается количество пигмента II до 79%, при паренхиматозной желтухе, наоборот, повышается содержание пигмента I до 42% относительно пигмента II. Однако диагностическое значение этих исследований еще не может считаться общепризнанным. То же можно сказать и в отношение эфиро-растворимой фракции билирубина, появление которой предположительно считалось признаком непроходимости холедоха вследствие периам-пулярного рака. Более ценной для дифференциальной диагностики оказалась предни-золоновая проба: в течение 5—8 дней вводят преднизолон (около 300 мг на курс) и повторяют исследование билирубина. При паренхиматозной желтухе определяется отчетливое снижение уровня сывороточного билирубина и улучшение самочувствия больного, в то время как при механической желтухе внепеченочного происхождения содержание его практически не меняется или снижается медленно и незначительно. Наибольшее распространение для определения сывороточного билирубина получил метод ван ден Берга. Однако этот метод не дает возможности количественного определения прямого и непрямого билирубина. Б этом отношении выгодно отличается метод Ендрассика, которому и отдается предпочтение в настоящее время. Трансаминазы (аминоферазы). Наиболее изучены и широко используются для диагностических целей 2 траисаминазы — глютаминоаланино-вая, или глютаминопировиноград-ная трапсаминазы (ГАЛТ, ГПТ) и глютамииоаспарагиновая, или глю-таминощавелевокислая трансамина-за (ГАСТ, ГЩТ). Они являются представителями индикаторных ферментов, выполняют определенные внутриклеточные функции и сосредоточены в цитоплазме (ГПТ) или в обеих клеточных структурах — цитоплазме и митохондриях (ГЩТ). Наибольшая часть трансаминаз — печеночного происхождения. Особенно это относится к ГПТ. Наряду с печеночными клетками трансаминазы в больших количествах содержатся в мышцах и других тканях. Поэтому повышение уровня индикаторных ферментов в сыворотке наблюдается не только при болезнях печени, но и при выраженных дистрофических изменениях органов и систем богатых этими ферментами,— инфаркте миокарда, остром панкреатите, гемолитических состояниях, ревматическом миокардите, остром нефрите, обширных травмах и других состояниях. Трансаминазы частично проникают через клеточные мембраны и поэтому даже в нормальных условиях небольшое количество их находится в плазме крови. ГПТ сравнительно легко проходит клеточную мембрану, ГЩТ — медленно. В сыворотке крови они быстро разрушаются. Нормальное содержание ГПТ и ГЩТ в сыворотке крови от 0 до 40 ед., соотношение ГПТ/ТЩТ (коэффициент де Ритиса) 1,3—1,4. Индикаторная гиперферментемия в первую очередь свидетельствует о повышении проницаемости клеточных мембран, а не о некрозе клеток, как предполагали ранее (А. И. Ха-занов, 1968). Наиболее высокие цифры трансаминаз (до 120—440 ед.) отмечаются при болезни Боткина и быстро текущих циррозах печени (почти у 100% больных) с максимумом повышения на 2—3-й неделе заболевания. К 5—6-й неделе болезни Боткина уровень трансамипаз нормализуется. Коэффициент де Ритиса при остром вирусном гепатите снижается до 0,65 и ниже. Ценным является закономерное повышение трансаминаз еще в преджелтушном периоде, а также при безжелтушных формах болезни Боткина. При механической желтухе иногда наблюдается подъем трансамина, но он бывает кратковременным и менее высоким (до 60—80 ед. с коэффициентом де Ритиса 0,8). Более умеренное повышение трансаминаз со снижением коэффициента де Ритиса ниже 1,0 наблюдается в некоторых случаях хронического гепатита, при первичном и метастатическом раке печени. При явных циррозах печени в активной фазе повышение ГПТ отмечено у 60,2% больных (А. И. Хазанов, 1968). Исследование сывороточных трансаминаз является довольно чувствительным и ценным методом дифференциальной диагностики желтух и поэтому широко применяется в клинической практике. Фруктозе- 1-фосфаталъдолаза (мо-нофосфатфруктоалъдолаза). В норме этот фермент в сыворотке отсутствует или активность его составляет лишь 0,5—2,8 ед. в 100 мл сыворотки крови (3. А. Бондарь, 1970). При острых гепатитах активность его возрастает в 12—30 раз (Д. М. Брагинский, 1965), в то время как при механической желтухе, метастазах рака в печень и пораженных желчных путях гиперферментэмия отсутствует, а при циррозах печени подъем фермента незначителен (А. И. Хазанов, 1965). Сорбитдегидрогеназа. Она является также «органоспецифическим» ферментом печени и «ведет» себя почти аналогично фруктозо-1-фосфаталь-долазе. При циррозах печени и хронических гепатитах активность его колеблется в пределах 1,3— 3,5 ед. Диагностическое значение этих 2 ферментов при заболеваниях печени приравнивается к результатам исследования глютаминопировиноградной трансамина зы. Глютаминовая дегидрогеназа. Это — чисто митохондриальный фермент и появляется в сыворотке крови только при разрушении печеночных клеток. Исследование глютаминовой дегидрогеназы позволяет поэтому обнаруживать некротические изменения при остром гепатите в период обострений хронических гепатитов и особенно циррозов печени, а также в ранних стадиях острой закупорки желчных путей. Большинство исследователей очень высоко оценивают диагностическое значение глютаминовой дегидрогеназы, потому что быстрое и существенное возрастание ее активности может наблюдаться при отсутствии гипертрансаминаземии и нормальных показателях фруктозо-1-фосфатальдолазы, сорбитдегидроге-назы и щелочной фосфатазы. Щелочная фосфатаза. ЩФ — один из экскреционных ферментов печени, имеющий значение в диагностике заболеваний печени. Печень вырабатывает лишь небольшую часть щелочной фосфатазы (примерно до 10%), остальная часть этого фермента вырабатывается преимущественно в костной системе. Однако в нормальных условиях почти вся щелочная фосфатаза выделяется печенью в желчь. При нарушениях оттока желчи концентрация этого фермента в сыворотке возрастает, на чем и основывается диагностическая ценность определения щелочной фосфатазы. При определении по методу Бо-данского нормальное содержание ще-лочпой фосфатазы составляет 2— 5 ед., по методу Кинга-Армстронга — 3—14 ед. По данным А. И. Хазаиова, отчетливое повышение щелочной фосфатазы свыше 10 ед. по Боданскому наблюдается в 61 % случаев механической желтухи, в 26,1% —болезни Боткина, в 8,6% — циррозов печени и в 63,1 % случаев метастатического рака печени. Диагностическая ценность гипер-фосфатаземии несколько снижается тем обстоятельством, что отчетливое повышение щелочной фосфатазы обнаруживается относительно поздно»— на 4—10-й день обтурационной желтухи. Следует также учитывать, что иногда значительное повышение щелочной фосфатазы наблюдается при воспалительных заболеваниях костной системы и переломах. Хининоксидаза. В крови здорового человека активной хининоксида-зы практически не содержится. Значительная ферментемия возникает при активном циррозе печени и паренхиматозной желтухе (от 10 до 40 ед.). При механических желтухах выраженного изменения активности хи-ниноксидазы не происходит. Результаты исследования этого фермента равноценны результатам осадочных реакций (Linder и Sachs, 1963). Холинэстераза. Определение этого фермента имеет значение для функционального исследования печени, так как активность холинэстеразы существенно уменьшается при поражениях паренхимы печени, в то время, как при механической желтухе (в начальных стадиях) она в пределах нормы. В норме у здоровых людей уровень холинэстеразы колеблется от 0,285 до 0,490 усл. ед. Наиболее резко холинэстераза снижается при циррозах печени. Тяжелое течение острого гепатита ведет к снижению активности фермента до 0,006 ед., а характер изменения активности в процессе болезни имеет значение в определении прогноза заболевания. При доброкачественном течении гепатита или при хроническом активность фермента относительно невелика, но при переходе хронического гепатита в цирроз снижение активности становится отчетливым. Это отражает нарушение синтетических процессов в печени. Довольно низкая активность фермента отмечена при первичном раке, особенно с вовлечением паренхимы печени, а также, хотя и в меньшей мере, при метастатическом ее поражении. Холестерин. Исследование холестерина сыворотки является тестом для определения роли печени в ли-пидном обмене, так как печень играет доминирующую роль в синтезе холестерина (из уксусной и пировиноградной кислот) и она же в основ-ном регулирует уровень холестерина в крови. Кроме того, в печени осуществляется эстерификация холестерина — соединение его с жирными кислотами. Небольшая часть холестерина выделяется с желчью в неизмененном виде, большая часть превращается в желчные кислоты. Общее содержание холестерина в сыворотке крови 150—200 мг%. Эфиры холестерина составляют 90— 130 мг%, свободный холестерин — в среднем около 60 мг% (20—40% общего холестерина). Коэффициент эстерификации (отношение эфиров холестерина к общему холестерину) в норме равен 0,6—0,8. Этот коэффициент является ценным тестом, отражающим состояние функции печени. При холестазе (механическая желтуха, острые холангиолитические гепатиты, хронические холангиогепа-титы, билиарные циррозы печени) наряду с другими составными частями желчи накапливается в крови и холестерин. В этом отношении имеется явный параллелизм между ги-перхолестеринемией, гипербилируби-немией и гиперфосфатаземией. При тяжелых паренхиматозных поражениях печени (острые гепатиты, циррозы, активная дистрофия и диффузные опухоли) наблюдается резкое снижение уровня сывороточного холестерина — признак печеночной недостаточности, а значительное падение коэффициента эстерификации (до 0,3—0,2) является уже плохим прогностическим признаком. Напротив, нарастание этого коэффициента в процессе заболевания следует расценивать как благоприятный признак. Считается, что феномен снижения холестеринэстеров зависит от блокады особого фермента — эсте-разы. При механической желтухе, хо-лангиогепатите и первичном били-арном циррозе количество эфиров холестерина у большинства больных пропорционально общему холестерину, и для практической работы можно ограничиться именно этим исследованием. Исследование углеводного обмена.Поддержание постоянства уровня сахара вкрови является одной из важнейших функций печени, и в этом отношении она имеет огромные резервные возможности. Тем не менее, при тяжелых поражениях (гепатиты, циррозы, первичный рак) иногда наблюдается гипогликемия печеночного происхождения. Мы сами наблюдали снижение уровня сахара до 22 мг% у больной с первичной гепатомой. Несколько чаще при поражениях печени наблюдается гипергликемия и патологические гли-кемические кривые при нагрузке глюкозой. Но диагностическая ценность гликемических кривых крайне мала, так как на их формирование, кроме состояния печени, влияет множество других факторов, например, состояние островков поджелудочной железы. Более специфичной для печени является проба па толерантность к галактозе, так как печень является единственным органом, усваивающим этот моносахарид. Выделение с мочой более 2 г галактозы делает пробу положительной и говорит о наличии гепатита или активного цирроза, в то время как при неосложненной обтурационной желтухе и хроническом неактивном циррозе уровень выделения ее нормальный (King, Aitkin, 1940; Schwartz, 1964; Warren, 1968). Однако эта проба не является достаточно чувствительной, чтобы найти широкое клиническое применение. Общий белок сыворотки и его фракции.Количественное и качественное определение общего белка сыворотки и его фракций в значительной мере свидетельствует о нарушении функции печени, которая играет исключительную роль в белковом обмене. Снижение функции печени в первую очередь проявляет- ся снижением уровня альбумина в сыворотке крови. По динамике содержания альбумина можно судить также об эффективности медикаментозного лечения, а определение качества циркулирующего белка и его составных частей в значительной мере помогает проводить целенаправленную коррекцию его дефицита у больных с хроническими поражениями печени и желчных протоков до операции, во время вмешательства и после него. У здоровых людей количество общих циркулирующих белков 200— 250 г. Нормальное содержание альбумина в сыворотке крови соответствует 7,0—8,0 з%, а общее количество циркулирующих альбуминов колеблется от 1,36 до 2,12 г/кг веса. Если уровень альбумина падает ниже 2,8 г%, развиваются периферические отеки и асцит вследствие резкого снижения онкотического давления плазмы. Плохим прогностическим признаком является невозможность повысить уровень альбумина медикаментозной терапией выше 3 г%. Большие компенсаторные возможности организма приводят к тому, что снижение альбумина может не отразиться на количестве общего белка в сыворотке крови — дефицит альбумина с избытком компенсируется повышением уровня глобулинов, которые образуются в основном в ре-тикулоэндотелиальной системе и плазматических клетках и менее зависимы от нарушения функции печени. Однако при тяжелых обтурационных желтухах образование глобулинов запаздывает, и наступает резкая ги-попротеинемия. Уровень общего белка является в основном показателем питания. Соотношение же между альбуминами и глобулинами (коэффициент А/Г) отражает и понижение уровня альбуминов, и компенсаторное повышение глобулинов. В норме коэффициент А/Г равен 1,2—2,0. Определение количества циркулирующих белков (КЦБ).При расче- те общих циркулирующих белков учитывается плазматический объем крови (ПО) и количество белков в г% (Р). Плазматический объем, входящий в состав объема крови (ОК) вместе с глобулярным (ГО), определяется или методом разведения красителя Т-1824 (синяя Эванса), полиглюкином, или радиоизотопным методом с помощью сывороточного альбумина, меченного I131 или более точным методом с глобулином, меченым I131. У здоровых людей плазматический объем составляет 40—48 мл/кг. Количество общих циркулирующих белков определяется по формуле: 11ОхР(пг%)
100
КЦБ — ■ При расчетах коррекции КЦБ необходимо знать его дефицит, то есть сравнить полученные данные с теоретическими расчетами у данного больного, приняв его за здорового человека. Зная количество общих циркулирующих белков и количество альбуминов в г%, можно легко рассчитать количество циркулирующих альбуминов и производить их соответствующую коррекцию. Осадочные пробы. При диспроте-инемии нарушается коллоидная стабильность сыворотки — добавление электролита легче, чем в норме, вызывает выпадение осадка. Благодаря своей простоте пробы коллоидной стабильности (осадочные пробы) нашли широкое распространение при заболеваниях печени. Из большого числа осадочных проб выгодно отличается возможностью цифрового выражения ее результатов тимоловая проба. Исследование основано на определении степени помутнения сыворотки крови электрофотометрическим способом через 30 минут после добавления тимолового реактива по сравнению со стандартным раствором. Положительная проба зависит от увеличения а- и р-глобулинов, а также р*-липопротеинов и жира сыворотки. Проба отображает в большей степени воспалительную реак- цию и в меньшей — непосредственные печеночпоклеточные изменения. Нормальные показатели тимоловой пробы от 0 до 40 ед. (по С. Кола-рову и И. Тодорову). При остром гепатите и активном постпекроти-ческом циррозе печени тимоловая проба достигает 80—150 ед., при хронических гепатитах и портальных циррозах печени она дает более умеренные патологические показатели, а при механической желтухе — нормальные данные (проба отрицательная). При длительной желтухе тимоловая проба дает высокие показатели, хотя в общем белковообразователь-ная функция печени может оставаться ненарушенной. Кефалин-холестериновая проба. Исследование также зависит от количественных и качественных изменений протеинов сыворотки. Положительная реакция возникает при отсутствии лабильных стабилизирующих факторов, входящих в электро-форетическую фракцию альбумина (а-глобулина). Эти стабилизирующие факторы исчезают быстрее, чем альбумин сыворотки, в связи с чем положительная реакция может наблюдаться в первые 48 часов после острого заболевания печени и наоборот, реакция становится нормальной в первые несколько дней после выздоровления. Проба положительна при гепатите и циррозе с активным распадом печеночной ткани. Отрицательной она отмечена при желтухе, связанной с механической непроходимостью внепеченочных желчных протоков без вторичного цирроза. Кефалин-холестериновую пробу выражают в условных единицах свето-поглощаемости, полученных в результате умножения показателей ФЭК на 100. Норма — до 20 ед. Активность протромбина. Определение активности протромбина основано на реакции свертывания ок-салатной плазмы при добавлении тромбопластина и хлористого кальция. Учет ведут по времени свертываемости (протромбиновое время по методу Квика). В норме оно составляет 19—21 секунду. Отношение протромбинового времени исследуемой крови к протром-биновому времени крови здорового человека, выраженное в виде процентов, составляет протромбиновый индекс. В норме он равен 80—100%. При тяжелых острых поражениях паренхимы печени, в том числе и при болезни Боткина, протромбиновый индекс обычно бывает снижен. При хронических гепатитах и циррозах печени отмечаются различные колебания этого показателя в зависимости от формы и стадии заболевания. Протромбиновый индекс при паренхиматозной и механической желтухе бывает пониженным. Для паренхиматозной желтухи считается характерным отсутствие увеличения протромбинового индекса после парентерального введения витамина К, что свидетельствует о печеночной недостаточности. При механической желтухе и очаговых поражениях печени введение витамина К, как и в норме, повышает протромбиновый индекс, в связи с чем Lord предложил пробу, основанную на том, что парентеральное введение 10 мг витамина К при механической желтухе через 24 часа дает резкое повышение уровня протромбина, которое стойко держится в течение нескольких суток, в то время как такое же введение при паренхиматозной желтухе дает увеличение протромбина лишь до 10%. Если же протромбиновая активность низкая (70% и ниже) и введение 10 мг витамина К не дает ее повышения, а остается в пределах 20—30%, вводят дополнительно 40 мг витамина К (проба Келлера) и, если в этих случаях через 24 часа протромбиновый показатель остается также низким, то это уже указывает на наличие резкого нарушения функции почек. Определение протромбинового индекса является сравнительно мало чувствительной функциональной пробой печени, так как патологиче- ские изменения наблюдаются лишь в поздних стадиях поражений. Метод тромбоэластографии, который в последнее время используют для изучения свертывающей и антисвертывающей системы, позволяет визуально оценить отдельные фазы процесса свертывания. При поражении печени, сопровождающемся геморрагическим диатезом, страдают все фазы и особенно вторая. Аминокислоты. Повышение содержания аминокислот в сыворотке крови и моче при болезнях печени невелико и непостоянно, и поэтому к настоящему времени исследование аминокислот еще не приобрело существенного диагностического значения. Только при тяжелых диффузных поражениях печени количество их повышается более или менее отчетливо. Механическая желтуха и умеренные очаговые поражения печени не дают характерных изменений «аминокислотного зеркала». Аммиак.Печень является основным органом, удаляющим аммиак из организма. В венозной крови здорового человека содержится его мало или вовсе нет. Повышение уровня аммиака в сыворотке является не только следствием гепатоцеллюляр-ной недостаточности, но и зависит от повышенного всасывания азотистых веществ из кишечника (после желудочно-кишечного кровотечения) и наличия спонтанных или специально наложенных портокавальных анастомозов. В связи с этим определение аммиака приобретает все большее значение в диагностике портально-пе-ченочной недостаточности при циррозах печени. Уровень его выражается в микрограммах азота аммиака на 100 мл крови, определяемого методом изометрической перегонки Конвея (Conway, 1950). Нормальный уровень аммиака в крови от 11 до 120 мкг на 100 мл крови или в среднем 40—60 мкг. Микроэлементы. Известное значение для функциональной диагно-стики заболеваний печени имеет исследование железа и меди в сыворотке крови. Они содержатся в небольших количествах, измеряемых в а% и связаны с белком. Печень играет роль депо для железа и меди. Нормальное содержание сывороточного железа 60—140 у%, меди — 80— 120 у%. Медь выделяется большей частью с желчью. Диагностическое значение определения железа и меди в сыворотке крови состоит в следующем. Содержание железа часто повышается (свыше 200 у%) при остром гепатите и остается в пределах нормы в большинстве случаев механической желтухи. Резкое снижение железа отмечено при раке печени. По данным 3. А. Бондарь и других исследователей, повышение сывороточного железа при желтухе выше 300 у% практически исключает обтурацион-ную природу желтухи. Содержание меди, наоборот, резко повышается при механической желтухе и незначительно повышается при остром гепатите. Большое клиническое значение имеет соотношение меди к железу (коэффициент медь/железо). В норме он равен 0,8—1,0, при механической желтухе повышается до 1,2— 1,3, а при паренхиматозной — понижается до 0,1—0,7. Таким образом, определение железа и меди в сыворотке крови имеет положительное дифференциально-диагностическое значение при исследовании больных с желтухами неясного происхождения. Бромсульфалеиновая проба. Проба с нагрузкой бромсульфалеином (бромфталеином, бромталеином) имеет целью исследование выделительной функции печени и основана на том, что вводимая внутривенно краска выделяется печенью с желчью. При поражении печени очищение крови от краски замедляется. Суть бромсульфалеиновой пробы состоит в том, что натощак медленно вводят 5% стерильный раствор бром- сульфалеина из расчета 5 мг на 1 кг веса. Пробы крови берут из вены другой руки через 3 и 45 минут после окончания инъекции. Проба считается отрицательной, если через 45 минут в крови остается не более 5% краски. Задержка более 6% краски расценивается как положительный (патологический) результат пробы. Процент задержки выделения бром-сульфалеина в общем пропорционален тяжести поражения печени. В последние годы бромсульфалеиновая проба получила некоторое видоизменение (Tichy, 1964; 1970, Pelican и соавт., 1971) — процент задержки определяется дополнительно (кроме 3 и 45 минут) на 30-й минуте после введения красителя. Проба получила название двойной задержки бромсульфалеина и у 82% больных дает адекватные клиническим проявлениям данные, кроме того она позволяет с большей точностью определить не только тяжесть функционального нарушения печени, но и оценить его тип (портальный или билиарный). Бромсульфалеиновую пробу применяют в основном при безжелтушных заболеваниях. Так как замедленное выведение краски наблюдается даже при самых небольших поражениях печени, эта проба относится к ценнейшим функциональным ее исследованиям. Уевиридиновая проба. Наряду с бромсульфалеиновой пробой в последнее время стали применять пробу, оценивающую поглотительно-выделительную функцию печени с помощью красителя уевиридина. Краситель в крови определяется в 5 пробах взятых между 3-й и 7-й минутами после внутривенной инъекции из расчета 0,3 мг на 1 кг веса. Интенсивность окраски сыворотки определяется на спектрометре по сравнению с пробой крови, взятой до инъекции красителя. Диагностическое значение имеет период полувыделения красителя и кривые выделения, представленные графически. Так отме-чено, что период полувыделения у больных с компенсированным циррозом печени находится между 4-й и 6-й минутами, с декомпенсирован-ным — между 7-й и 8-й минутами и при наличии дистрофических изменений — между 9-й и 25-й минутами. Еще большую перспективу проба приобретает при автоматической регистрации результатов исследования (Seifert, Janecki, 1966). Хроматическое дуоденальное зондирование. Для функционального исследования желчного пузыря и протоков широко применяют дуоденальное зондирование с сульфатом магния. Введенный в двенадцатиперстную кишку, он вызывает расслабление сфинктера Одди и сокращение желчного пузыря. Для оценки результата систематически регистрируют: 1) наличие или отсутствие болевой реакции на введение сульфата магния (при нормальной функции сфинктера такой реакции не должно быть); 2) время появления пузырной желчи (она поступает в двенадцатиперстную кишку спустя 5—11 минут после введения сульфата магния, в норме около 40—60 минут); 3) объем пузырной порции желчи (около 50— 70 мл). Появление болевой реакции, отсутствие или замедление оттока пузырной желчи, увеличение ее объема являются признаками, указывающими па непроходимость или повышенное сопротивление сфинктера Одди. Разумеется, в дифференциально диагностическом отношении следует иметь в виду и эвакуаторную функцию желчного пузыря, проходимость пузырного, печеночных и общего желчного протоков, а также паренхиматозные поражения печени. Сопоставление результатов зондирования с данными последующей холе-цистохолангиографии способствует уточнению функциональной оценки сфинктера Одди. Для определения патологии желч-ного пузыря, пузырного протока исфинктера Одди мы у 100 больных применили хроматическое дуоденальное зондирование или пробу Дальгра-до Фебрес. Эта методика основана на том, что метиленовая синька, принятая внутрь, обесцвечивается в печени и выделяется с желчью. При последующем поступлении в желчный пузырь она вновь окисляется и принимает первоначальную окраску. Благодаря этому пузырная желчь приобретает сине-зеленый (малахитовый) цвет. Так как восстановление цвета метиленовой синьки происходит только в желчном пузыре, то появление желчи, окрашенной в сине-зеленый цвет, точно соответствует началу раскрытия сфинктера Одди и тонического сокращения желчного пузыря в ответ на интрадуоденаль-ное введение сернокислой магнезии. Прекращение истечения окрашенной желчи свидетельствует об окончании периода сокращения желчного пузыря. Печеночная желчь имеет обычную окраску, пузырная — сине-зеленый, не мешающий микроскопическому исследованию. В техническом исполнении хроматическое дуоденальное зондирование отличается от обычного только тем, что за 14 часов до начала исследования больной принимает в желатиновой или крахмальной капсуле 0,15— 0,2 г метиленовой синьки. Г. И. Дихтенко (1971) предлагает новую методику ускоренного хроматического дуоденального зондирования с внутривенным введением 0,4% раствора индигокармина. Методика хроматического зондирования дает более точное представление о начале и конце истечения пузырной желчи. Отсутствие истечения окрашенной желчи у 80% больных свидетельствует о патологии пузырного протока и отключении желчного пузыря. У больных с постхолецистэкто-мическим синдромом окрашивание желчи свидетельствовало или о наличии оставленной части желчного пузыря, или о застое желчи в холе-дохе при его расширении, связанном со стенозирующим папиллитом. Все эти данные свидетельствуют о перспективности данного метода. Радиоизотопные исследования печени. В последнее время известные методы исследования функции печени при различной патологии дополнились радиоизотопными, позволяющими довольно часто получать объективные данные о поглотительной и выделительной функции печени, нарушении кровообращения и п
