ЛЕКЦИЯ : ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ.

ЛЕКЦИЯ : ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ.

Воспалительные заболевания печени ( гепатиты ) разделяются на

острые и хронические. Острые заболевания печени ( острые гепатиты )

включают инфекционные и неинфекционные ( токсико-аллергические ) гепатиты, развивающиеся при воздействии на организм химических, лекарственных и физических веществ.

Центральное место среди диффузных острых поражений печени занимает вирусный гепатит ( старое название : болезнь Боткина ). Кроме вирусного гепатита к группе острых инфекционных заболеваний печени относятся инфекционные гепатиты, развивающиеся при других заболеваниях : лептоспироз, жёлтая лихорадка, инфекционный мононуклеоз.

Вирусный гепатит подробно будет разбираться в курсе инфекционных болезней, но так как на практике первичная диагностика заболевания осуществляется терапевтом, следует кратко остановиться на характерных симптомах болезни.

Вирусный гепатит - это поражение гепатоцитов печени по схеме альтерация-воспаление-регенерация с глубокими изменениями обмена билирубина, гиперферментемией, диспротеинемией, нарушениями жирового и углеводного обмена, нарушением детоксических функций печени. С.П.Боткин в 1888 году впервые в лекции "Острый инфекционный катар желчных протоков" дал правильное объяснение сущности болезни как специфической общей инфекции, вызывающей диспептические симптомы, лихорадку, поражение печени. Следует отметить, что болезнью Боткина длительное время обозначали и другие острые гепатиты, и лишь в 40-х годах это наименование сохранилось за определённой нозологической формой.

По этиологической классификации различают 5 ( а в последнее время 7 ) самостоятельных нозологических форм вирусных гепатитов : гепатит А,В,С,D,E,F и G.

Впервые доказательства вирусной этиологии гепатитов были получены в связи с выделением Blumberg в сыворотке австралийских аборигенов антигена, который был назван австралийским, который считается РНК-содержащим вирусом.

Вирусный гепатит А вызывается РНК-содержащим вирусом, относящимся к группе энтеровирусов. Во внешней среде малоустойчив. Быстро погибает при кипячении, при воздействии прямых солнечных лучей. Характерен фекально-оральный путь заражения. В организм человека проникает с питьевой водой, пищей, через загрязнённые предметы ухода и обихода, грязные руки. Считают, что к 30-летнему возрасту, как правило, переболевают 100% населения. Инкубационный период длится в пределах 50 дней. Предвестниками болезни в течение 3-5 дней могут быть начальные симптомы общей интоксикации и проявляются они различными синдромами : гриппоподобным, астено-вегетативным, диспептическим, смешанным. На фоне слабости, потери аппетита, тяжести в области печени появляется иктеричность кожных покровов и склер, тёмная моча и увеличение печени. Продолжительность болезни исчисляется 25 днями. Заболевание может протекать в безжелтушной форме, а желтушные варианты имеют лёгкую степень тяжести. Возможно выделение вируса из крови и мочи, но метод сложный и дорогой. Маркёрами заболевания является определение антител к антигену вируса - анти-ВГА класса IgM. В гемограмме отмечается лейкопения и лимфоцитоз. Хронические формы гепатита А отсутствуют.

Вирусный гепатит В. Вирус гепатита относится к семейству гепаднавирусов, имеет 3 антигена : поверхностный (Hbs Ag), сердцевинный или ядерный (Hbc Ag) и срединный (Hbe Ag). Вирус исключительно устойчив во внешней среде. Кипячение убивает вирус при экспозиции в 45 минут с момента закипания воды. В автоклаве для инактивации вируса необходима температура 120 С или сухое тепло (160 С) при экспозиции 60 минут. Источником инфекции при ВГВ являются больные острой или хронической формой болезни или вирусоносители. Носительство вируса среди практически здоровых людей регистрируется от 0,1 до 20%.

Заражение здоровых людей происходит чаще всего через загрязнённые вмрусом нестерильные медицинские инструменты. Таким способом заражается 60-65% всех больных острой формой ВГВ. Примерно 20-25% больных заражается при трансфузии крови и её препаратов. Возможен контактно-бытовой и половой путь заражения. Чаще болеют лица, подвергающиеся операциям, медицинские работники, имеющие контакт с кровью.

Геном вируса интегрируется в структуры гепатоцита, что приводит к затяжному патогенному воздействию, накоплению циркулирующих иммунных комплексов на мембране гепатоцитов и к пикнозу клеток.

Инкубационный период длится до 6 месяцев, чаще - в пределах 60-120 дней. Начальными симптомами заболевания являются : астения, артралгический синдром (у 20-30%), миалгии, зуд кожных покровов (6-10%), различные кожные аллергические сыпи. Отсутствие в этот период иктеричности склер и кожи затрудняет диагноз и приводит к диагностическим ошибкам.

Постепенно наблюдается усиление болей в правом подреберье, увеличиваются размеры печени, моча становится тёмной, в ней обнаруживаются желчные пигменты. К концу продромального периода нарастает содержание билирубина в сыворотке крови с прямой качественной реакций - связанный билирубин ( норма содержания билирубина 8,6-20,5 мкмоль/л ), нередко обесцвечивается кал.

В период разгара имеет место классический симптом вирусного гепатита -желтуха ( Icterus ). Желтуха развивается быстро, сначала желтушная окраска отмечается на склерах и слизистой оболочке мягкого нёба, затем распространяется на кожные покровы и через несколько дней или 1-2 недели достигает максимальной интенсивности. В наиболее тяжёлых случаях стойкая, яркая, шафранная желтуха свидетельствует о массивном некротическом поражении печени.

Как было сказано выше, в норме в крови содержится нак называемый свободный или не связанный с глюкуроновой кислотой билирубин. Он соединён с альбумином, образуя билирубин-альбумин, который не проходит через мембраны клубочков почек, так как он нерастворим в воде. При реакции Ван-ден-Берга с диазореактивом Эрлиха он даёт непрямую реакцию, то-есть сначала следует добавить спирт, чтобы отщепить белок, а затем появляется розовое окрашивание. В этот состоянии происходит захват билирубина из крови печёночной клеткой. Перенос билирубина из плазмы в гепатоцит происходит в печёночных синусоидах, внутрь гепатоцита билирубин поступает, освободившись от связи с альбумином. Превращение свободного билирубина в связанный билирубин-глюкуронид происходит преимущественно в микросомах печени под влиянием ферментов гепатоцитов ( процесс конъюгирования билирубина ). Билирубин-глюкуронид или связанный билирубин растворим в воде, поэтому легко проходит через почечный фильтр, выделяется с мочой и даёт прямую реакцию по Ван-ден-Бергу.

Затем происходит выделение (экскреция) билирубин-глюкуронида в желчные капилляры,, и через желчные пути с желчью он попадает в кишечник. Дальнейшее его превращение под воздействием бактериальной флоры кишечника. Под влиянием дегидрогеназ кишечных бактерий образуются уробилиновые тела, часть их вновь всасывается через кишечную стенку, попадает в печень и реэкскретируется в желчь, часть выделяется с калом в виде стеркобилина.

При вирусном гепатите желтуха является типичной паренхиматозной или гепато-целлюлярной и обусловлена поражением гепатоцитов. Конъюгация билирубина с образованием билирубин-глюкуронида осуществляется, но нарушается его выделение в желчные капилляры, развивается внутриклеточная задержка желчи - внутриклеточный холестаз. Билирубин лишь частично поступает в желчные капилляры, другая его часть возвращается в кровеносные капилляры. В сыворотке крови содержится значительное количество прямого, связанного билирубина. Желчные пигменты выделяются в мочу, что придаёт ей тёмный, насыщенный цвет ( цвет пива ). В моче определяется и уробилин. В разгаре болезни, когда нарушается экскреция билирубина в желчные пути, и он не поступает в кишечник, уробилин в моче отсутствует, так же как и стеркобилин в кале. Кал становится слабо окрашенным (как замазка). В этих случаях появление уробилина в моче является прогностически хорошим признаком.

Наиболее часто желтуха продолжается до месяца. Пальпирется край печени на 2-3-4 см из-под рёберной дуги, нередко увеличивается селезёнка. В анализе крови отмечается лейкопения, СОЭ нормальная или замедленная.

Период выздоровления (или постжелтушный период) характеризуется уменьшением или исчезновением кожного зуда, кал становится нормальной окраски, моча светлеет, исчезает билирубин, а желтуха - менее выраженной, уменьшаются размеры печени и селезёнки. Обычно этот период продолжается от8 до 14 дней. У 90-95% больных острым вирусным гепатитом В наступает выздоровление с элиминацией вируса. У остальных 5-10% пациентов заболевание переходит в хроническую форму.

Вирус гепатита С ( прежнее название вирус ни-А,ни-В ) вызывает до 40-65% всех посттрансфузионных гепатитов, возможен половой путь передачи. Этим типом вируса чаще заражаются лица аморального поведения, употребляющие алкоголь и наркотики. Приблизительно в 50% случаев вирусный гепатит С трансформируется в хроническую форму, у 10-15% больных развивается цирроз печени или гепатоцеллюлярная карцинома печени.

Основной путь передачи при ВГС - это передача через кровь : при переливании цельной крови, её компонентов. Так, у больных гемофилией, получавших кровь и её производные, антитела к ВГС обнаруживаются в 60-90% случаев. Загрязнённые кровью шприцы и другое медицинское оборудование также представляют угрозу заражения. Высок риск заражения гепатитом С при переливании крови, при внутривенном введении наркотиков, при проведении гемодиализа, при сексуальных контактах, при трансплантации органов, возможны случаи заражения медицинского персонала при парентеральных процедурах. Гепатитом С часто болеют гомосексуалисты, он распространён среди асоциального контингента лиц. Приблизительно в 50% случаев заболевание заканчивается формированием хронического гепатита и в 10-15% больных в финале диагностируется цирроз печени.

Вирусный гепатит Д вызывается дефектным РНК-содержащим вирусом, открытом в 1977 году. Это так называемый "дефектный" вирус, который не имеет собственной оболочки и проявляет свои патогенные свойства только "позаимствовав" оболочку вируса гепатита В. Этот вирус оболадает некротизирующим воздействием на гепатоциты, суперинфекция вирусом Д может способствовать трансформации острого гепатита В в хроническую форму, а также резко утяжелять течение хронического гепатита В с развитием подострой дистрофии печени.

Гепатит Е передаётся фекально-оральным путём, заболеваемость характеризуется сезонностью, чаще возникает в сезон дождей и паводок рек. Опасен для беременных женщин, у который даёт высокий процент летальности.

При тяжёлых формах острого гепатита может развиться печёночная кома. Больной становится апатичным, змедлена реакция на окружающее, сонлив. Затем возникает спутанность сознание, дезориентация, иногда беспокойство, бред и, наконец, бессознательное состояние, тремор. Изо рта появляется своеобразный сладковатый, ароматический запах (feotor ex ore), который связывают с образованием метилмеркаптана, образующегося в результате нарушения обмена метионина. Отмечается уменьшение размеров печени, особенно её левой доли. Это уменьшение может быть в течение нескольких часов, печень становится мягкой, тестоватой консистенции, желтуха достигает высокой степени, отмечается геморрагический диатез, лихорадка, ухудшаются все биохимические показатели. Прогноз при развитии печёночной комы всегда серьёзный.

Хронические заболевания печени. Хронические гепатиты - это хронические поражения печени, её паренхимы, мезенхимы, стромы, сосудов. Хронический гепатит является диффузным воспалительно-дистрофическим поражением печени, характеризующимся гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией портального тракта, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией печёночных клеток при сохранении нормальной дольковой структуры печени, то есть имеют место два компонента : неспецифическое воспаление и дистрофия печёночных клеток. Хронический гепатит рассматривается как полиэтиологическое заболевание. К основным этиологическим факторам хронического гепатита относятся : инфекционные - острый вирусный гепатит, другие инфекции и паразитарные заболевания, токсические, токсико-аллергические факторы, алкоголь, заболевания желчного пузыря, желудочно-кишечного тракта.

В настоящее время острый гепатит признают важнейшим этиологическим фактором хронического гепатита. Ранее этот мнения придерживался академик Е.М.Тареев, который считал, что 50% случаев хронического гепатита и цирроза печени обязаны своим происхождением вирусному гепатиту. При этом большая частота выявления австралийского антигена подтверждает его связь с хронизацией процесса. Токсический гепатит вызывается поражением печени экзогенными, в том числе и промышленными ядами. Хорошо известны такие гепатотропные яды, как хлорированные углеводороды, нафталины и дифенилы, бензол и его гомологи, металлы и металлоиды ( свинец, ртуть, золото, мышьяк, фосфор).

К группе токсико-аллергических гепатитов относятся лекарственные поражения печени, причём многие средства могут вызвать поражения печени : противотуберкулёзные препараты, стрептомицин, аминазин, сульфаниламидные препараты, антибиотики, производные пирозалона, цитостатические препараты. Чаще всего поражения печени развиваются на фоне лечения несколькими лекарствами или при повторных курсах терапии.

Вещества, вызывающие повреждение печени, по механизму воздействия разделяют на две группы : прямого и непрямого гепатотоксического действия. Первые из них являются цитоплазматическими ядами. Вещества непрямого гепатотоксического действия могут вызвать гепатитоподобные реакции и аллергический холестатический гепатит. Алкогольный гепатит является следствием повреждения печени алкоголем. По современным взглядам, патологическое воздействие алкоголя на печень может быть представлено следующим образом : жировая дистрофия печени, некроз гепатоцитов и развитие соединительной ткани в печени. В связи с этим выделяют три основных формы болезни печени, связанных с потреблением алкоголя : жировая дистрофия печени, алкогольный гепатит и цирроз печени. Неспецифический реактивный гепатит сопровождает заболевания желудочно-кишечного тракта, желчного пузыря, диффузные заболевания соединительной ткани.

Вопросы патогенеза хронических гепатитов рассматривают в настоящее время в 2 аспектах : возможностью длительного сохранения вируса в организме больных, включение в патогенез заболевания иммунных процессов и механизмов аутоагрессии.

В 1994 году на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов была принята следующая классификация хронических гепатитов : аутоиммунный гепатит, Хронический гепатит В, хронический гепатит D, хронический гепатит С, хронический вирусный гепатит, хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или кака аутоиммунный, хронический лекарственный гепатит. Эта классификация основана на том, что, как было сказано выше, в хронизации гепатитов имеет значение прежде всего наличие вирусов В,С и D.

Аутоиммунный гепатит - это неразрешающийся преимущественно перипортальный гепатит, обычно с гипергаммаглобулинемией , тканевыми антителами и повышением иммуноглобулинов, который в большинстве случаев поддаётся иммуносупрессивной терапии. Клинически аутоиммунный гепатит ( прежнее название люпоидный гепатит ) характеризуется медленно прогрессирующей желтухой, лихорадкой, болями в животе, полиартралгиями, кожным зудом и высыпаниями, гепатомегалией.

Хронический гепатит В и хронический гепатит С - воспалительное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита В или С, длящееся 6 месяцев или более и способное привести к циррозу.

Ранее существовала морфологическая классификация хронических гепатитов, принятая Европейской Ассоциацией гепатологов : агрессивный, персистирующий и холестатический гепатит. Агрессивный гепатит характеризуется обширной диффузной, гистиолимфоидной инфильтрацией портальных трактов и распространением инфильтратов внутрь долек. Персистирующий гепатит сопровождается очаговой клеточной инфильтрацией портальных трактов, без проникновения внутрь долек.

Клиническая классификация гепатитов несколько отличается от морфологической, так как группа хронического агрессивного гепатита оказалась неоднородной по клиническим проявлениям. В клинике выделяли хронический активный гепатит, люпоидный (аутоиммунный), вялотекущий (доброкачественный) и холестатический.

Хронический активный гепатит в период обострения характеризуется резким похуданием, болями в правом подреберье, постоянными, интенсивными, ноющими, резко усиливающимися при физической нагрузке и сопровождающимися мучительной тошнотой. Выражен синдром "малой печёночной недостаточности" , проявляющийся сонливостью, кровоточивостью, преходящей желтухой и асцитом.

При осмотре больного можно видеть печёночные знаки - сосудистые звёздочки, печёночные ладони. Гепатомегалия выявляется во всех случаях хронического агрессивного гепатита, у большинства больных в периоде выраженного обострения печень выступает на 5-7 см из-под рёберной дуги, она плотная, край заострён, пальпация её болезненна. Наступление ремиссии сопровождается уменьшением размеров печени. Может быть и непрерывно рецидивирующее течение заболевания.

Хронический вялотекущий, доброкачественный (персистрирующий) гепатит имеет менее яркую клиническую картину. Отмечаются боли в правом подреберье, диспептические явления, но эти симптомы нерезко выражены, являются стёртыми* Отклонения биохимических проб незначительны, течение довольно доброкачественное. Прогноз, как правило, хороший.

Хронический холестатический гепатит в настоящее время не выделяется как отдельная форма. Симптомы холестаза включают : кожный зуд, не снимающийся симптоматическими средствами. Зуд связывают с раздражением кожных сенсорных нервов желчными килотами. Появляется обесцвеченный кал, желтушное окрашивание кожи и склер, причём кожный зуд нередко предшествует появлению желтухи на несколько месяцев, иногда на 2-4 года. Желтуха развивается медленно, у больных длительно сохраняется хорошее самочувствие. На коже появляются ксантелазмы, связанные с гиперхолестеринемией. На коже появляются ксантелазмы, связанные с гиперхолестеринемией. Печень выступает на 1-3 см из-под рёберной дуги, плотная, с гладким краем. В крови повышен билирубин, холестерин и щелочная фосфатаза.

12 Следующая ⇒