наблюдателя на получение права участвовать

Анкета

наблюдателя на получение права участвовать

в проведении Общероссийского голосования по вопросу одобрения изменений в Конституцию Российской Федерации, подсчетом голосов участников голосования и установлением его итогов в 2020 году

в качестве представителей от Общественной палаты

Республики Карелия

№ п/п	Сведения
1.	Фамилия Имя Отчество
2.	Чисто, месяц, год рождения
3.	Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)
4.	Адрес постоянной регистрации гражданина по месту жительства
5.	Адрес электронной почты
6.	Контактный телефон (мобильный)
7.	Наименование общественного объединения, иной некоммерческой организации, политической партии или ее регионального отделения

На обработку персональных данных согласен(а).

«____» ____________________ 202__ год

Подпись/ расшифровка: ______________/ _________________________

Дата предоставления сведений: «____» ____________________ 202__ год

Порядковый № регистрации _______

В Общественную палату

Республики Карелия

Заявление

Я, _________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество)

____________ г.р., паспорт (или документ, заменяющий паспорт) серия: ____

(число, месяц, год рождения)

номер _________, выдан ________ г. _______________________________

(дата выдачи) (кем выдан)

_______________________________________, код подразделения _______,

зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________

_______________________________________________________________

(наименование субъекта РФ, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры)

выражаю свое согласие быть наблюдателем за проведением общероссийского голосования по вопросу одобрения изменений в Конституцию Российской Федерации, подсчетом голосов участников голосования и установлением его итогов и прошу рассмотреть вопрос о моем назначении наблюдателем на упомянутом общероссийском голосовании.

Я подтверждаю, что обязуюсь соблюдать положения Кодекса этики наблюдателя за проведением общероссийского голосования по вопросу одобрения изменений в Конституцию Российской Федерации, подсчетом голосов участников голосования и установлением его итогов.

Я уведомляю, что у меня отсутствуют ограничения, предусмотренные Положением о порядке приема предложений о кандидатурах для назначения наблюдателями, назначения наблюдателей за проведением общероссийского голосования по вопросу одобрения изменений в Конституцию Российской Федерации, подсчетом голосов участников голосования и установлением его итогов и подтверждаю, что:

Я являюсь совершеннолетним гражданином Российской Федерации;

Я не являюсь лицом, замещающим государственные должности Российской Федерации в органах исполнительной власти, лицом, замещающим государственные должности субъектов Российской Федерации в органах исполнительной власти субъектов Российской Федерации, главой местной администрации, судьей, прокурором, членом избирательной комиссии с правом решающего голоса, физическим лицом, признанным в установленном порядке СМИ, выполняющим функции иностранного агента;

Я не являюсь гражданином Российской Федерации, признанным судом недееспособным или содержащимся в местах лишения свободы по приговору суда.

«____» _____________20___ г. _____________

(подпись)

Кроме того, я, ________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие Общественной палате Республики Карелия на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях реализации полномочий Общественной палаты Республики Карелия по назначению наблюдателей за проведением общероссийского голосования по вопросу одобрения изменений в Конституцию Российской Федерации, подсчетом голосов участников голосования и установлением его итогов.

Настоящее согласие действует со дня его подписания и до дня отзыва в письменной форме.

«____» _____________20___ г. _____________ (подпись)